Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Основні аспекти  діагностики та лікування... Гіперглікемія, яка вперше діагностується під час вагітності, і є результатом різного ступеня розладів толерантності вуглеводів, визначається залежно від ступеню її вираження як:

1) цукровий діабет у вагітної – коли наявні загальні діагностичні критерії діабету, або

2) гестаційний діабет (gestational diabetes – GDM) – коли є наявним ≥1 із критеріїв.

Фактори ризику: повторні пологи, вагітність після 35 р., народження дитини масою >4 кг у минулому, народження немовляти з вродженою вадою розвитку, завмирання вагітності в анамнезі, артеріальна гіпертензія або ІМТ >27 кг/мперед вагітністю, діабет другого типу у сімейному анамнезі, перенесений гестаційний діабет (у ≈30% жінок повторно виникає при наступній вагітності).

Діагностика

Визначення глікемії натще у кожної вагітної при першому огляді. Діагностичний алгоритм. На сьогодні не рекомендується проводити скринінгову діагностику із використанням тесту навантаження 50 г глюкози, лише виконання на 24?28 тиж. вагітності діагностичного ПТТГ (із 75 г глюкози). ЦД діагностується, якщо принаймні одне значення глікемії в тесті є патологічним. Якщо (як рекомендує ADA) буде виконаний 2-годинний ПТТГ (із додатковим визначенням рівня глікемії після 1 год після введення глюкози), то, як патологічний при такому визначенні приймається рівень ≥10 ммоль/л (180 мг/дл) і таку інтерпретацію допускає на сьогодні також Польське товариство діабетологів (ПТД). Однак ВООЗ зазначає, що не встановлено діагностичних критеріїв цукрового діабету, які базуються на рівні глікемії через 1 год. після введення глюкози. Після вагітності, якщо рівень глікемії не нормалізується, потрібно з'ясувати тип ЦД (гестаційний діабет, цукровий діабет 1 або 2 типу).

1910 1

Алгоритм діагностики гестаційного діабету, залежно від глікемії натще, на початку вагітності, на основі рекомендацій Польського Діабетологічного Товариства 2014, модифіковані.

Критерії діагностики

Критерії діагностики цукрового діабету у вагітної (за ВООЗ 2013):

1) дворазово глікемія натще ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл);

2) глікемія через 2 год після 75 г ПТТГ ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл);

3) випадковий рівень глюкози в крові ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл) і супутні симптоми гіперглікемії

Критерії діагностики гестаційного діабету (за ВООЗ 2013):

1) глікемія натще 5,1?6,9 ммоль/л (92?125 мг/дл)

2) глікемія через 2 год після 75 г ПТТГ 8,5?11,0 ммоль/л (153?199 мг/дл)

3) глікемія через 1 год після 75 г ПТТГ ≥10 ммоль/л (180 мг/дл) – при цьому визначення через 1 год після ПТТГ не є рекомендованим рутинно ПТД.

Для встановлення діагнозу достатньо наявності одного із перерахованих критеріїв.

ВООЗ допускає можливість визначення принципів скринінгової діагностики ЦД у жінок під час вагітності залежно від потреб, можливостей, а також попередньої практики в даній країні. Цим можна пояснити розбіжність між рекомендаціями ПТД (2014), діючими критеріями ВООЗ та алгоритмом діагностики ЦД під час вагітності, у якому виконання одноступеневого ПТТГ рекомендується у жінок з глікемією натще в діапазоні 5,1?6,9 ммоль/л (92?125 мг/дл) – у яких, згідно з критеріями ВООЗ (2013) можна вже діагностувати гестаційний ЦД без необхідності виконання додаткових досліджень. У діагностичному алгоритмі, згідно з рекомендаціями ПТД, не можна керуватись виключно критеріями ВООЗ (2013), які наведені вище, а потрібно враховувати додаткові покази для виконання ПТТГ у жінок з глікемією 5,1?6,9 ммоль/л (92?125 мг/дл) на початку вагітності, що враховано в алгоритмі діагностики ЦД у вагітних жінок .

Лікування

1.?Лікування слід розпочинати із діабетичної дієти: добова норма енергії залежить від ІМТ, фізичної активності та періоду вагітності: ІМТ <19,8 кг/м2 – 35–40 ккал/кг маси тіла; ІМТ 19,8–29 кг/м2 – 30–32 ккал/кг, ІМТ >29 кг/м2 – 24–25 ккал/кг; якщо ІМТ >30 кг/м2 → можна зменшити кількість калорій на 300. Дієта повинна містити 40–50% вуглеводів (з переважанням складних), 20–30% жирів (у рівній кількості насичених та ненасичених) i 30% білків (1,3 г/кг маси тіла/добу).

2.?Якщо пацієнтка сумлінно застосовувала відповідну дієту протягом 5–7 днів і це не призвело до досягнення нормоглікемії (критерії нормалізації →див. вище) → слід починати інтенсивну інсулінотерапію (багаторазові ін'єкції) із застосуванням п/ш ін'єкцій людського інсуліну короткої дії або швидкодіючого аналогу та людського інсуліну середньої тривалості дії (НПХ); не дозволено для застосування під час вагітності аналогів інсуліну довготривалої дії. Пероральні цукрознижуючі ЛЗ вважаються протипоказаними, однак, виявлено безпеку та ефективність метформіну (у монотерапії або у комбінації з інсуліном) у жінок з гестаційним діабетом.

3.?Ведення під час пологів: таке ж, як при прегестаційному діабеті. У жінок, у яких задовільну компенсацію глікемії було досягнуто застосуванням лише самої дієти, інсулін вводять під час пологів, якщо глікемія >7,2 ммоль/л (130 мг/дл).

4.?Інсулінотерапію потрібно закінчити відразу після пологів, або, найпізніше, на 4-й – 6-й тиж. післяпологового періоду. У випадку гіперглікемії визначити тип ЦД: цукровий діабет 1 типу → продовжити інсулінотерапію; цукровий діабет 2 типу, корекція якого не досягається дієтою → продовжити інсулінотерапію до часу завершення грудного вигодовування, відколи стане можливим використання пероральних цукрознижуючих ліків.