Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Миома матки — это доброкачественная опухоль, развивающаяся из мышечных и соединительнотканных элементов.

Этиология миома матки

Эпидемиология. Распространенность миомы матки колеблется в широких пределах. При обследовании женщин в возрасте старше 30 лет миома матки выявлена у 15-17% женщин. Среди жительниц городов частота выявления данного заболевания составляет 19 — 27% и существенно ниже в сельской местности. По данным зарубежных авторов средняя распространенность миомы матки составляет около 30%.

Установлена монотонная тенденция частоты выявления опухоли в отдельных возрастных группах женского населения, проживающего в разных климато-географических зонах страны. Миома матки относительно редко встречается у женщин 20 — 30 лет; однако риск заболевания существенно возрастает после 35 — 40 лет. Хотя первые клинические проявления заболевания значительно чаще возникают и в позднем репродуктивном периоде, и в пременопаузе, можно полагать, что развитие опухоли происходит раньше, задолго до ее выявления. В литературе имеются указания на то, что средний возраст выявления миомы матки составляет 32,8 года, а показания к активному хирургическому вмешательству возникают значительно позже — в 44,4 года. Следовательно, тенденция к росту опухоли возрастает в период, предшествующий и совпадающий с началом климактерия.

Миома матки и беременность. Частота выявления миомы матки у первобеременнных по нашим данным (Татаров А.С.,2003 (СПб ГУЗ, роддом №9) составляет 4,3%. Подавляющая часть женщин (82,3%) в возрасте 26-28 лет.

Предрасполагающие факторы. Определенный интерес вызывают характеристики преморбидного фона, в том числе особенности менструального цикла. Результаты исследований в различных регионах страны позволили отметить важную (с точки зрения патогенеза и характеристики факторов риска развития заболевания) тенденцию к зависимости между возникновением опухоли и различными отклонениями в периоде становления менструальной функции — позднее менархе, обильная менструальная кровопотеря и т. д. Вместе с тем нарушения менструального цикла возникают в различные возрастные периоды, имеют неоднородный характер и сопровождаются у одних снижением уровня продукции зстрогенов, у других — их избытком. Полученные эпидемиологические данные не подтвердили мнения ряда авторов о наличии прямой взаимосвязи между возрастом начала половой жизни и возникновением опухоли. Собственные данные также не выявили прямой корреляционной связи. Однако наблюдалась тенденция увелечения частоты выявления миома матки у женщин поздно начавших половую жизнь (24-27 лет) и живущих ею не регулярно (Татаров А.С., 2003). В репродуктивном анамнезе больных миомой матки обращает на себя внимание довольно высокая частота медицинских абортов, что, наряду с воздействием других факторов, может в известной мере способствовать развитию миомы. У больных с миомой матки до времени выявления опухоли репродуктивная функция обычно не нарушепа, однако по данным клинической практики отдельный контингент составляют молодые женщины с быстро растущей опухолью, в анамнезе которых указания на беременность отсутствуют.

В преморбидном фоне больных миомой матки относительно велика частота соматических заболеваний, причем заболевания сердечно-сосудистой системы встречаются в два раза чаще, а частота анемий в 20 раз выше, чем в общей популяции. Миома матки чаще выявляется у больных гипертонией, ожирением.

Чаще миома матки выявляется у женщин умственного труда, связанного с частым эмоциональным перенапряжением, малоподвижным образом жизни.

В целом, результаты изучения эпидемиологии миомы матки показали высокую частоту заболевания при наличии определенных региональных особенностей. Выявилась значительная отягощенность преморбидного фона и статуса многих больных экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями; у ряда обследованных обнаружена генетическая предрасположенность к развитию миомы.

Как ранее было известно, миома матки развивается на фоне гиперэстрогении, прогестерондефицитных состояний, гипергонадотропизма. Большинство исследователей считают, что рост миомы зависит от концентрации цитозольных рецепторов в половых гормонах и сложных механизмов их взаимодействия с эндогенными или экзогенно-вводимыми гормонами. Известно, что после наступления менопаузы происходит уменьшение размеров миоматозных узлов, однако остается спорным вопрос, является ли это следствием уменьшения количества рецепторов или результатом снижения уровня эстрогенов, прогестерона и андрогенов (существует гипотеза о том, что миомы могут быть чувствительными к андрогенам).

Морфо- и патогенез миомы матки

Миома матки относится к группе мезенхимальных опухолей. Как видно из приведенной схемы (рис.1), индифферентные эпителиальные клетки, производными которых являются ороговевшие и цилиндрические клетки полового тракта, происходят из целомического эпителия мюллерова протока. Мезенхима полового бугорка служит предшественником примитивного миобласта, индифферентных клеток стромы эндометрия и различных клеточных компонентов, из которых образуются сосуды (эндотелиальные, мышечные и периваскулярные клетки). Развивающиеся из этих тканей опухоли матки имеют разнообразный характер: от банальных опухолей половой системы до самых необычных, «экзотических» новообразований (ангиома, внутривенная лейомиома, гиперангиоперицитома, строматоз, лейомиосаркома и смешанные мезодермальные опухоли).
Рис. 1 Мезенхима у зародыша в стадии 12 сомитов (по А.А. Максимову).
1 — нервная трубка; 2 — эктодерма; 3 — сомит; 4 — мезенхима, образовавшаяся из медиальной части сомита; 5 — аорта; 6- кровяные клетки; 7 — стенка кишки; 8 — хорда; 9, 11-висцеральный и париетальный листки мезодермы; 10 — целомическая полость.

Группа исследователей, используя морфологический, морфогистохимический и морфоферментативный методы, подвергла анализу опухоли, удаленные хирургическим путем у женщин репродуктивного возраста, миометрий вне узлов опухоли и — для сравнения — миометрий женщин, скончавшихся от травм. Проводилось также моделирование опухоли на половозрелых самках морских свинок посредством ежедневного введения синэстрола (1,0 мг на 100 г массы тела). Вне узлов опухоли (в миометрии миоматозной матки, особенно во внутренних его слоях) обнаружены признаки активации обменных процессов, повышенное содержание рибонуклеопротеидов, увеличение активности ряда ферментов: лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фосфатазы и других. Установлено, что развитие миом происходит из так называемых зон расположенных обычно вокруг тонкостенного сосуда. На основании гистохимических характеристик авторы выделили «активные» и «малоактивные» зоны роста. Последние гистохимически отличаются от миометрия вне узлов опухоли, тогда как мышечные клетки активных зон роста содержат больше гликогена и рибонуклеопротеидов и имеют более высокую дегидрогеназную активность. По мнению авторов, описаны активные зоны роста и являются источниками развития матки.
В морфогенезе миомы матки выделяют три последовательные стадии соответственно особенностям ее структурнных компонентов и характеристикам тканевого обмена: образование активной зоны роста (зачатка) в миометрии с активированным клеточным метаболизмом; рост опухоли без признаков дифференцировки; рост опухоли с дифференцировкой и созреванием. В толще микроскопически определяемого узелка и на периферии микроскопически видимого узла выявляются структурные участки, свойственные активным зонам роста, которые формируются вокруг сосудов; эти образования обладают высоким уровнем обмена и повышенной сосудистотканевой проницаемостью, что, по-видимому, способствует дальнейшему росту опухоли. В узлах, локализующихся в среднем и внутреннем слоях миометрия, соотношение паренхимы и стромы составляет 2:1, подбрюшинных узлах — 1:3. Опухолевый узел повторяет в своем развитии паренхиматозно-стромальные особенности того слоя миометрия, из которого он развивается (рис.2) .

.

Кроме разделения опухолей по тканевому составу (миомы, фибромы, ангиомиомы и аденомиомы), выделяют простые и пролиферирующие опухоли; последние встречаются почти у каждой четвертой больной с миомой матки. Мышечные клетки в пролиферирующих миомах не атипичны, но более многочисленны в сравнении с миомами без признаков пролиферации. В пролиферирующих миомах нередко возрастает число тучных, плазматических и лимфоидных клеток. В простых митозы отсутствуют, в пролиферирующих митотическая активность повышена. Пролиферирующие миомы в два раза чаще встречаются у больных с быстрорастущими опухолями (в каждом третьем наблюдении), чем при умеренном или медленном темпе роста опухолей. Выделение двух указанных форм имеет важное практическое, особенно при выборе врачебной тактики.

Узлы опухоли развиваются чаще в местах наиболее сложных переплетений мышечных волокон — по средней линии матки, вблизи трубных углов, по бокам шейки матки. Одновременно с ростом узлов миомы увеличивается масса окружающего их миометрия, но темп роста опухоли существенно опережает темп разрастания миометрия. Миоматозные узлы не имеют капсулы и окружены гипертрофированным мышечным слоем матки. Высказывается предположение, что фактором, непосредственно индуцирующим локальную гипертрофию миометрия, является гипоксия, развивающаяся в результате микроциркуляторных нарушений. На основе исследования ультраструктуры миомы была предложена следующая трактовка процессов, происходящих в миоматозной матке: сначала расстройства и нарастание тканевой гипоксии обусловливают компенсаторные изменения в гладкомышечных клетках (увеличение гладкой цитоплазматической сети, возрастание числа митохондрий, их набухание и др.), затем наступает декомпенсация (ишемические зоны в митохондриях, липидное перерождение, слипание миофибрилл, вакуолизация ядра, диффузный отек и т. д.); в последующем развивается отек и начинается разрушение клеток. Дистрофические изменения в опухоли рассматриваются авторами не как осложнения в процессе развития последней, а как звенья единого процесса.. Помимо этого, имеются данные, что дистрофические изменения в ткани опухоли нарастают из-за денервации миоматозных узлов, в которых не обнаруживается холин- и адренергетические нервные структуры.

Первоначально рост узлов опухоли происходит в толще различных слоев мышечной оболочки; в последующем образуются узлы межмышечной, подбрюшинной, подслизистой и межсвязочной локализации. Вокруг узла формируется структура (псевдокапсула) из мышечных и соединительнотканных элементов, а также за счет брюшинного покрова (при подбрюшинной локализации узла) или слизистой оболочки матки (при подслизистой миоме). Развитие миомы обычно характеризуется множественным ростом (80%). Подбрюшинные узлы связаны с телом матки широким основанием или только ножкой. В последнем случае узлы подвижны, и ножка имеет наклонность к перекруту. Подслизистые миомы встречал 10% случаев. В редких случаях узлы опухоли располагаются межсвязочно или забрюшинно.

Одно из центральных мест в проблеме патогенеза миомы матки занимает вопрос об особенностях гормонального статуса и функциональном состоянии репродуктивной системы в ходе развития заболевания. Возможность ежедневной регистрации содержания гормонов в периферической крови, крови регионарного бассейна, а также определения содержания рецепторов половых гормонов в ткани опухоли и близлежащем миометрии позволилили составить представление о роли гормонального фактора в патогенезе заболевания.
Согласно полученным данным, примерно у 2/3 больных гормональные параметры менструального цикла не отличаются от соответствующих нормативных показателей. У пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы (НФЛ) и с ановуляторными циклами отмечаются изменения в содержании гормонов в крови, зависящие в большей степени от функционального состояния репродуктивной системы, нежели от наличия опухоли матки. Отмечалось также, что у некоторых больных с ановуляторным циклом базальный уровень ЛГ и ФСГ повышен на протяжении всего цикла и отсутствует их овуляторный пик.

Таким образом, данные о содержании в крови больных миомой матки ЛГ и ФСГ, полученные разными исследователями, иллюстрируют разнонаправленные нарушения секреции этих гормонов, что, видимо, в большей степени зависит от функционального состояния репродуктивной системы, нежели от наличия опухоли матки. В последние годы появляется все больше исследований, посвященных пролактину. Пролактин-рецепторные системы имеются во многих органах, в том числе матке и яичниках; установлено, что синтез пролактина осуществляется в гипофизе, мио- и эндометрии. Исследования на культуре ткани показали, что для секреции ПРЛ эндометрием в фазе пролиферации необходимо присутствие прогестерона, когда как добавление эстрадиола уменьшает синтез. При НЛФ в ряде наблюдений отмечена транзиторная гиперпролактинеиия, чаще во второй половине цикла. Среди больных миомой матки гиперпролактинемия встречается с той же частотой, что и в общей популяции.

Что касается эстрогенов, то у больных отмечены изменения ритма их секреции, но абсолютное содержание, как правило, не меняется. Пики секреции довольно размыты, что может изменять взаимодействие гормонов с рецепторами тканей. Ряд исследователей отметили разную степень изменений содержания эстрогенов в плазме перифериеской крови с тенденцией к гиперэстрогении. Установлено, что у больных миомой матки концентрация Э2 в крови в сроки, соответствующие фазе расцвета желтого тела, не отличается таковой у здоровых женщин репродуктивного возраста, независимо от характера (двухфазный, НЛФ, ановуляция) менструального цикла, тогда как содержание прогестерона соответствует характеру менструального цикла. Что касается уровня андрогенов, то у части больных, преимущественно с НЛФ цикла, обнаружено умеренное повышение содержания тестостерона в плазме периферической крови.

При миоме матки небольших размеров чаще отмечается мелкокистозное превращение яичников с уплощением эпителия в стенке мелких кист. Подобные опухоли проявляют малую тенденцию к росту и не имеют признаков пролиферативных изменений; при быстром росте опухоли и наличии в ней центров пролиферативной активности чаще обнаруживаются фолликулярные кисты значительных размеров, стенки которых выстланы изнутри высоким цилиндрическим эпителием.

Таким образом, судя по имеющимся данным, изменения в яичниках у больных с миомой матки могут быть довольно разнообразны.
Локальный уровень нарушений репродуктивной системы у больных миомой матки подтверждают наблюдения Л. В. Адамян и соавт. Оказалось, что лишь у 25% больных в возрасте до 35 лет отсутствовали признаки дегенеративных изменений.
Нарушения состояния яичников при миоме матки в той или иной степени сочетаются с характерными изменения их сосудистой системы яичников: просвет средних мелких артерий сужен за счет утолщения циркулярного мышечного слоя и изменений коллагенового и эластического каркаса; в стенках артерий возникают специальные структуры названные сфинктероподобными подушками; венозное pyсло имеет на всем протяжении неравномерный просвет, за счет утолщение интимы вен.

Согласно общепринятой в настоящее время точке зрения высказанной Б. И. Железновым, состояние эндометрия при миоме не отличается в основном от показателей, характерных для соответствующих возрастных групп. Так, при исследовании эндометрия у 909 больных миомой мати железистая гиперплазия была выявлена в 4% случаев, базальна гиперплазия — в 3,6%, атипическая гиперплазия — в 10%, полипы — в 10%, рак эндометрия в 0,7%; у значительного большинства обследованных патологии эндометрия выявлено не было.

Эндометрий, покрывающий поверхность подслизистой миомы, обычно изменен, иногда изъязвлен. Эндометрий противоположной стороны матки нередко оказывается измененным в поверхностных отделах вследствие механического воздействия. Предполагают, что изъязвление эндометрия и возникающее в связи с этим кровотечение могут вызывать биохимические изменения содержимого полости матки; эти явления ведут к нарушениям миграции сперматозоидов и имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Довольно часто встречается истончение слизистой, покрывающей упомянутые выше отделы внутреннего слоя матки; оно сопровождается деформацией желез, расширением венозных сосудов в базальном и функциональном слоях и признаками отека и кровоизлияний. Не исключено, что возникновение подобных изменений в результате сдавления растущей опухолью венозных сплетений миометрия, особенно его внутреннего слоя, играет более существенную роль в увеличении сопутствующей заболеванию менструальной кровопотери, нежели абсолютное увеличение площади эндометрия.
Таким образом, изучение структурно-морфологических особенностей эндометрия при миоме матки позволяет оценить следующие аспекты проблемы: состояние эндометрия как отражение уровня гормональных влияний в процессе развития опухоли; изменения, непосредственно обусловленные развитием опухоли, и, следовательно, формой ее роста; степень риска развития в ней атипических изменений, в том числе рака эндометрия. Решение всех этих вопросов имеет большое значение для клинической практики — при определении возможности диспансерного наблюдения либо необходимости проведения корригирующих лечебных мероприятий и уточнения показаний к хирургическому лечению и его объему.

В патогенезе миомы матки важную роль играет временной фактор, определяющий глубину функциональных нарушений в организме женщины. При быстром росте опухоли и выраженной симптоматике вторичные функциональные и нарушения, в возникновении которых важную роль играет хроническая кровопотеря, развиваются относительно быстро, поэтому больных подвергают хирургическому лечению в первый же годы после выявления опухоли. При относительно медленном росте опухоли, без подслизистой локализации ее узлов, вторичные системные нарушения развиваются медленнее и отчетливо и выявляются спустя 4 — 5 лет от момента выянлени в опухоли. Важную роль в развитии заболевания играют нарушения водно-электролитного баланса, нарушение белкового равновесия, иммунного гомеостаза, обмена железа, регионарной гемодинамики в жизненно важных органах, гиповолемия и т. п. в сочетании с нарушениями функционального состояния центральной нервной системы. Особенно значительны нарушения гомеостаза у больных с длительностью заболевания 10 лет и больше. Таким образом, можно сделать вывод, что развития миомы матки, представляющей собой доброкачественную (контролируемую гормонами) диффузную или очаговую гиперплазию миометрия, характеризуется многообразием факторов патогенеза и системных нарушений

Клиника миомы матки

Основными симптомами, сопутствующими развитию миомы матки, являются кровотечения, боли, ощущение тяжести и давления внизу живота, клинические проявления, обусловленные вторичными изменениями в ткани опухоли, и общие изменения в организме, связанные с ее развитием. У 30% женщин развитие миомы матки не сопровождается выраженными клиническими проявлениями и опухоль может быть выявлена лишь при очередном гинекологическом исследовании или явиться случайной находкой при чревосечении или аутопсии.
Клиника миомы матки во многом зависит от расположения миоматозных узлов, их величины (которая может колебаться в значительных пределах) и направленности роста. Зачаток миомы развивается вначале в толще мышечной оболочки матки. В зависимости от направления роста выделяют основные формы локализации опухоли, которые схематично представлены на рис.1и2

Рис. 1. Развитие и локализация миомы матки (схема): 1 — подбрюшинная; 2 — подслизистая, 3 — внутрисвязочная, 4 — межмышечная.

РРис.2 Развитие и локализация миомы матки (сверху вниз): 1 — субсерозный узел на ножке; 2 — интрамуральный узел; 3 — интралигаментарный узел; 4-родившийся субмукозный узел.

Для каждого из данных вариантов характерна типичная клиническая картина. При росте зачатка миомы в направлении серозного слоя формируются подбрюшинные узлы опухоли (рис.3), чаще с широким основанием, реже они расположены на ножке, через которую проходят питающие опухоль сосуды.
Поскольку подобное расположение узлов не препятствует сократительной функции матки, изменений менструальной функции обычно не бывает. Миоматозные узлы могут быть одиночными и множественными .

Рис.3 Диагностическая лапароскопия: множественные подбрюшинные узлы, перекрут ножки узла.

Возникновение болей у ряда больных с подбрюшинной миомой связано с сопутствующим воспалительным процессом в придатках матки или остаточными явлениями воспаления тазовой брюшины, но чаще оно обусловлено сдавлением соседних органов, растяжением за счет опухоли серозного покрова матки, натяжением или частичным перекрутом ножки опухоли. В отдельных случаях при (Рис. 3) возникновении осложнений (некроз узла, инфаркт, перекрут ножки узла, сращение его с тазовой брюшиной и, очень редко, разрыв кровеносного сосуда опухоли с кровотечением в брюшную полость) может развиваться клиническая картина «острого живота». Наиболее частым из перечисленных осложнений является перекрут ножки узла, который сопровождается появлением резких схваткообразных болей внизу живота и пояснице с последующим появлением признаков раздражения брюшины (рвота, повышени температуры, лейкоцитоз, повышение СОЭ, нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки). Ноющие боли внизу живота при длительной ходьбе или физической нагрузке, а также при перемене положения тела и в ночное время могут быть признаками роста опухоли и растяжения брюшины. При подбрюшинных узлах миомы матки могут также возникать различного рода нарушения мочеиспускания (учащенное, затрудненное, болезненное и т. д.). Узлы способны оказывать давление на мочевой пузырь сверху и тем самым ограничивать степень его наполнения, что вызывает учащение позывов к мочеиспусканию. Миоматозные узлы, исходящие из передней стенки матки (даже небольшой величины) могут давить на область шейки мочевого пузыря и льетодиевого треугольника и приводить к дизурическим расстройствам. Прижатие шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала к симфизу может вызвать парадоксальную ишурию, когда при переполнении мочевого пузыря опорожнение его затруднено даже при энергичном натуживании. Рост опухоли может также вести к значительному перерастяжению стенок мочевого пузыря, что приводит к функциональной их слабости и неполному опорожнению пузыря.
При ретровезикальном расположении миоматозных узлов пузырно-маточная складка брюшины располагается иногда очень высоко, почти на уровне пупка, что следует учитывать во время хирургических вмешательств. При развитии подбрюшинного узла из задней стенки матки над областью внутреннего зева рост его происходит ретроцервикально, что может иногда привести к заполнению опухолью всей полости малого таза со сдавлением прямой кишки, смещением тела матки кпереди, прижатием ее к симфизу и смещению уретры с задержкой мочи и перерастяжением мочевого пузыря. Подобное расположение узлов механически затрудняет акт дефекации, приводит к возникновению хронического запора с последующим застоем крови в венах малого таза и развитию геморроя. При ущемлении миоматозных узлов в малом тазу могут наблюдаться тенезмы. Развитие миоматозных узлов может способствовать тромбозу вен малого таза. В литературе описаны случаи аневризмы маточной и даже подвздошной артерий. Давление узлов на подвздошную и нижнюю полую вены ведет иногда к застою и расширению вен нижней половины туловища. Узлы опухоли могут также сдавливать крестцовые нервы и вызывать боль в пояснице с иррадиацией в нижние конечности (корешковые боли — вторичный ишиас).

При росте из боковых стенок матки (частота таких миом составляет 4,8%) в направлении богатой сосудами, нервами и лимфатическими узлами области параметриев, где проходят и мочеточники, миоматозные узлы нередко развиваются в сторону широкой маточной связки с раздвиганием ее листков, в результате чего опухоль приобретает межсвязочное расположение. Сдавление и перегиб мочеточников иногда затрудняют отток мочи из почки. В отдельных случаях наблюдается сдавление и смещение мочеточников с выраженным их расширением до почечных лоханок и в тяжелых случаях — развитием гидроуретера и гидронефроза.
Грозным, но редким осложнением является разрыв кровеносного сосуда опухоли с кровотечением в брюшную полость. В литературе описано всего около 100 подобных наблюдений. Разрыв сосуда опухоли может произойти как после травмы, поднятия тяжести, так и без видимой причины. Предрасполагающим фактором может также являться беременность. Данное осложнение сопровождается возникновением приступа резкой боли (кинжального характера) и признаками внутрибрюшного кровотечения (шок, коллапс). Необходимо отметить, что до операции правильный диагноз подобного осложнения устанавливается сравнительно редко. Чаще всего в подобной ситуации предполагают внематочную беременность и перекрут ножки кисты яичника или узла миомы матки, перфоративную язву желудка, острый аппендицит, панкреатит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечную непроходимость и т. д. При вторичных изменениях в узлах опухоли с постепенным ее инфицированием, некрозом или нагноением, а также при возникновении воспалительного процесса вблизи миомы (опухоль придатков, пиэлит, аппендицит) у больных появляются соответствующие клинические проявления на фоне лихорадочного состояния. Развитие подбрюшинных узлов приводит к деформации матки. Как уже было указано, узлы опухоли, выпячиваясь в сторону брюшины, располагаются на широком основании или же связаны со стенкой матки истонченной ножкой различной длины. При развитии множественных подбрюшинных узлов матка приобретает неправильную форму, резко изменяется топография круглых связок и маточных труб, в отдельных случаях происходит поворот всей матки вокруг ее продольной оси. Перекрут матки иногда развивается постепенно, при особой форме роста миоматозных узлов, характерные симптомы подобного осложнения могут при этом отсутствовать, в связи с чем в некоторых случаях перекрут обнаруживается лишь в процессе оперативного вмешательства. Межмышечными или интрамуральными миомами называют узлы опухоли, развивающиеся непосредственно в толще мышечного слоя стенки матки (рис.4).

Рис.4. Интрамуральная миома

При межмышечном расположении опухоли (особенно множественных узлов) увеличиваются объем полости матки и площадь поверхности эндометрия над ее узлами. При этом нарушается регионарное кровообращение и во время менструации, особенно при множественных опухолях значительного размера, возрастают величина и продолжительность менструальной кровопотери (гиперполименорея) при обычной последовательности трансформации эндометрия в течение менструального цикла. Для этой формы миомы матки характерны болезненные менструации (дисменорея). Межмышечные миомы матки достигают иногда значительных размеров, имеют шаровидную или асимметричную форму. Величина опухоли в отдельных случаях может достигать размеров матки при доношенной беременности. Слабая васкуляризация таких миом с преимущественным развитием сосудов в капсуле узла и возможностью сдавления их растущей опухолью способствуют возникновению циркуляторных нарушений с варикозными расширениями и тромбозами сосудов опухоли, отеком, геморрагическими инфарктами и некрозом опухоли. При межмышечных миомах из числа вторичных изменений чаще всего наблюдается отек узла нередко с последующим гиалиновым перерождением стенок сосудов и полным их запустением. При длительном нарушении микроциркуляции в ткани миомы с явлениями отека развивается асептический некроз, а в ряде случаев в дальнейшем происходит размягчение и рассасывание отдельных участков узла с образованием полостей, содержащих серозную жидкость и остатки некротической ткани. При некрозе узлов значительного размера не только нарушается кровообращение в матке, но и развивается стаз крови с пропотеванием жидкого ее компонента в полость матки и появлением у больных белей водянисто-слизистого характера.
При частичном или полном некрозе узла возникает отек и резкая болезненность узла при пальпации. Боль чаще носит постоянный характер, развиваются общие реакции, повышается температура. Осложнения подобного рода чаще наблюдаются во время беременности или в послеродовой период.

В практической деятельности особое внимание гинеколога привлекают больные с подслизистыми формами миом матки. В связи с особенностями локализации и роста опухоли их распознавание сопряжено с известными трудностями, а ошибочные диагнозы в ряде случаев приводят к длительным неправильным терапевтическим мероприятиям.

Подслизистые миомы (рис. 5) деформируют полость матки; они могут быть связаны со стенкой матки широким основанием или же, разрастаясь и как бы отшнуровываясь, сохраняют с ней связь на тонкой мышечной связке (стебельчатая миома). В дальнейшем по мере роста узла, а также неизбежных сокращений окружающих его частей миометрия ножка истончается, удлиняется, узел постепенно смещается в нижние отделы матки и позже может происходить его рождение.

Рис.5. Подслизистая локализация миомы.

Подслизистая локализация миомы матки встречается у каждой четвертой больной (24,7%) и при этом для клиники заболевания у подавляющего большинства больных характерны кровотечения по типу мено- и метроррагии. Типичными клиническими проявлениями подслизистых миом, кроме симптома кровотечения, являются по мере прогрессирования заболевания схваткообразные боли, внизу живота и пояснице, при некрозе опухоли появляются жидкие, иногда буроватого цвета со зловонным запахом бели. В процессе роста опухолевого узла и постепенного его рождения в периоды менструации, сопровождающегося схваткообразными болями, происходит окрытие маточного зева, и нередко при исследовании пальцем можно ощупать нижний полюс опухоли. По прекращении меструации зев закрывается и непосредственно пальпировать опухоль до следующей менструации уже невозможно. В дальнейшем под влиянием интенсивных маточных сокращений опухоль рождается все большей своей частью, шейка матки укорачивается и сглаживается и наружный зев раскрывается аналогично тому, как это происходит во время родового акта. Рождающийся миоматозный узел с явлениями некроза может быть принят за рак, саркому или неполный аборт.

Подслизистые миомы часто бывают единичными и поэтому матка при пальпации представляется увеличенной, но имеет ровную поверхность, иногда может быть асимметричной, а при небольших узлах размеры ее могут не отличаться от нормальных. Рождение подслизистого узла иногда приводит к грозному осложнению — вывороту матки. Последний может развиваться постепенно, вследствие роста опухоли и сокращения матки, или возникать внезапно при остром повышении внутрибрюшного давления. При родившейся подслизистой миоме значительных размеров перед оперативным вмешательством следует всегда исключить возможность выворота матки. Предрасполагающим к вывороту матки моментом является истончение и снижение тонуса того участка миометрия, из которого исходит опухоль на широком основании. Особую форму представляют шеечные миомы, которые наиболее часто развиваются из надвлагалищной части шейки матки и располагаются в полости малого таза, частично межсвязочно.
Значительно реже узлы опухоли исходят из влагалищной части шейки матки. Частота обнаружения шеечных миом колеблется от 2,1 до 4,76%. Развитие шеечных миом относительно рано сопровождается появлением отдельных клинических симптомов даже при относительно небольших размерах опухолевых узлов. Наиболее типичными симптомами являются боли, нарушения детородной функции и явления сжатия смежных органов. При небольших размерах узла выраженных симптомов заболевания может и не быть. По мере роста узла на одной губе шейки матки происходит резкое отклонение наружного зева в сторону. Последний может приобретать серповидную форму и располагаться сбоку, спереди или сзади от опухоли. При росте миомы шейки матки происходят деформация шейки и смещение мочевого пузыря. В случае выбухания миомы на широком основании в просвет шеечного канала шейка матки приобретает бочкообразную форму. При этом большой сегмент ободка маточного зева оказывается подтянутым опухолью и при пальпации доступным оказывается только остаток губы, который очерчивает сдвинутое маточное отверстие. Чистые формы миомы влагалищной части шейки матки встречаются редко, но иногда в связи с отсутствием перехода от шейки к телу матки придают всему органу выраженную цилиндрическую форму; иногда шейка имеет большую величину,чем тело матки.

Интересно отметить, что миомы влагалищной части в отличие от узлов другой локализации не уменьшаются в постменопаузе.
Очень важно подчеркнуть, что клиническая картина заболевания не всегда определяется величиной опухоли. Например, у одних больных наличие даже больших подбрюшинных опухолей матки не сопровождается нарушениями менструации, тогда как у других при наличии уже небольшой миомы может возникать ряд тяжелых симптомов. При этом больные предъявляют жалобы на длительные и обильные менструации, дизурические расстройства, боли. Следовательно, выраженность триады клинических симптомов (кровотечения, боли, признаки сдавления соседних органов), кроме формы развития опухоли, во многом зависит от индивидуальных особенностей организма, состояния нейроэндокринной системы, органов кроветворения и т. д. Вместе с тем в клинике заболевания существенное значение имеет характер расположения узлов опухоли и направленность их роста. Болевые ощущения сопутствуют развитию миомы матки у каждой третьей женщины и могут иметь различное происхождение. При межмышечных узлах небольших размеров наблюдается альгодисменорея; схваткообразные боли характерны для подслизистых миом, а также для перекрута ножки подбрюшинных узлов. Постоянные ноющие боли наблюдаются при выраженном росте узлов, при возникновении кровоизлияний в ткани опухоли, некрозе и дегенерации, при ущемлении узлов опухоли в малом тазу, при межсвязочном развитии узлов, а также при сопутствующих воспалительных заболеваниях. Боли являются непостоянным симптомом, они возникают также при некрозе (распаде) подслизистых и межмышечных узлов значительных размеров. Симптомы сдавления соседних органов появляются чаще при болыпих размерах опухоли.
Особенности клинических проявлений миомы матки определяются также и возрастными функциональными изменениями организма. Отмечается отчетливая тенденция у многих носительниц опухоли к обратному ее развитию после угасания функции яичников.

Диагноз миомы матки

Начинать обследование пациентки с подозрением на лейомиому матки необходимо с тщательного сбора анамнеза. Необходимо отметить наличие и количество абортов и их осложнения, количество родов и их осложнения, наличие внутриматочных вмешательств (лечебно-диагностических выскабливаний стенок полости матки, введение и удаление внутриматочных спиралей), перенесение инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем (особенно трихомониаз, хламидиоз, гонорея и др.). Важным является также уточнение количества потери крови во время менструаций.

Первым методом обследования является бимануальное влагалищное исследование, позволяющее заподозрить наличие миоматозных узлов. При этом размеры матки, как правило, увеличены, поверхность неровная, бугристая, консистенция неоднородная, с участками уплотнения. Данная пальпаторная картина может и не наблюдаться, что однако, не исключает наличия миоматозных узлов. Дополнительным скрининговым методом является компьютерный анализ потенциалов биологически активных точек.
Следующим этапом постановки диагноза миомы матки является ультразвуковое сканирование органов малого таза (рис.1 и 2)

Рис. 1. Ультразвуковое сканирование органов малого таза.

.

Рис.2.УЗИ: интрамуральный узел (передняя стенка матки).

Причем для более точной визуализации узлов и их особенностей необходимо использовать два датчика: трансабдоминальный и трансвагинальный. В случаях, когда необходимо дифференцировать лейомиому от аденомиоза или уточнить структуру миоматозного узла, возможно применение магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии. При подозрении на субмукозное расположение миоматозного узла, большую диагностическую роль играет гистероскопия и гистеросальпингография(Рис.3)

Посмотреть гистрероскопию (видеофайл (wmv) 703kb)

Описание видеофайла:

Диагностическая лапароскопия. По передней стенке матки виден интрамуральный узел с центрипитальным ростом, который хорошо кровоснабжается! У правого трубного маточного угла — также обнаруживается миоматозный узел.

Рис. 3. Гистероскопия: субмукозный узел.
В связи с тем, что маточное кровотечение, являющееся одним из самых частых симптомов лейомиомы матки, может быть также следствием патологии эндометрия, в случаях, когда есть подозрения на гиперпластический процесс, целесообразно взятие биопсии эндометрия для проведения гистологического исследования. Помимо этого, у больных с маточными кровотечениями необходимо определение уровня гемоглобина и гематокрита, а также оценка системы гемостаза (фибриноген, протромбин, время кровотечения).
В случаях, когда есть подозрения, что лейомиома прорастает в соседние органы, можно произвести интравенозную пиелографию и/или рентгенологическое исследование толстой кишки с барием.

К дополнительным методам обследования относится лапароскопия, позволяющая лучше оценить миоматозные узлы субсерозной локализации, узлы на ножке, а также состояние других органов малого таза (Рис. 4).

Рис. 4. Диагностическая лапароскопия.

Не следует принебрегать оценкой гормонального статуса по данным радиоиммунологических исследований секреции ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, гормонов надпочечников и щитовидной железы; определением особенностей менструального цикла по тестам функциональной диагностики;
Обязательно у всех пациенток необходимо брать мазок на выявление хламидий, микоплазм, уреаплазм и др. в связи с определенной ролью генитальной инфекции в патогенезе миомы матки.

Дифференциальный диагноз миомы матки

Миому матки следует дифференцировать от рака или саркомы тела матки, с доброкачественной или злокачественной опухолью, исходящей из яичника, с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки, с беременностью.

При наличии длительных кровянистых выделений приходится различать миому и рак тела матки (Рис.1). Следует иметь в виду, что эти заболевания могут сочетаться. Проведение дополнительных исследований (гистеросальпингография, гистероскопия) и диагностическое выскабливание позволяют уточнить диагноз.

Рис. 1. Саркома матки.
Доброкачественные опухоли яичников — шаровидные или овальные образования тугоэластической консистенции, как правило, четко пальпируются отдельно от матки (Рис.2).

Рис. 2 Сочетание миомы матки с опухолью яичников (лапароскопия)

Если трудно определить, откуда исходит опухоль, то шейку матки с помощью пулевых щипцов смещают книзу: опухоль, исходящая из матки, смещается вместе с ней. В таких случаях эффективны ультразвуковое исследование, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, эндоскопическое исследование.

Подбрюшинный миоматозный узел на ножке легко принять за опухоль яичника. В том и другом случае показана операция.
Трудно дифференцировать миому матки от доброкачественных опухолей яичников при наличии спаечного процесса или при раке яичника, когда опухоли спаяны в единый конгломерат. В некоторых случаях такой конгломерат очень напоминает миому матки. При невозможности уточнить диагноз показано пробное чревосечение.

При небольших подслизистых миомах матки нередко проводят гормонотерапию, считая, что кровотечение связано с дисфункцией яичников. Перед назначением гормонотерапии необходимо уточнить диагноз путем дополнительных исследований.

Лучше всего произвести гистероскопию или гистеросальпингографию с водорастворимыми контрастными веществами. Если такой возможности нет, то рекомендуется зондирование, которое иногда позволяет диагностировать подслизистый миоматозный узел. В этих случаях показана операция. В случаях, когда стенки матки ровные, выполняют диагностическое выскабливание. При дисфункциональных кровотечениях эта процедура является не только диагностической, но и терапевтической. Кровотечение, как правило, прекращается. При подозрении на рак тела матки (крошковидный способ) следует тщательно проверить трубные углы и произвести выскабливание особенно осторожно, так как при прорастании опухоли в толщу миометрия легко перфорировать матку.

Ультразвуковое исследование также позволяет в ряде случаев уточнить диагноз, поскольку имеются эхографические признаки различных патологических состояний эндометрия.

Миому матки приходится дифференцировать от беременности, при которой матка мягковатой консистенции. Следует обращать внимание на достоверные и вероятные признаки беременности. При необходимости проводят иммунологические и биологические реакции на беременность, ультразвуковое исследование.

Диагноз «миома матки» в постменопаузе следует устанавливать осторожно. Надо искать причину увеличения размеров матки. Рост миомы матки в постменопаузе связан либо с патологией яичников, либо со злокачественным процессом эндометрия. Возможно заращение канала. У этих больных проведение зондирования цервикального канала легко позволяет установить диагноз. При гистологическом исследовании выделившихся масс и соскоба обнаруживается саркома матки или рак эндометрия.

Лечение миомы матки

О тактике выбора метода лечения миомы матки

Проблема лечения больных с миомой матки продолжает оставаться актуальной проблемой в современной гинекологии, в виду высокой частоты этой патологии (20-30%), а также в связи с ее отрицательным влиянием на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины. Патогенетически обоснованной концепцией лечения этого заболевания является комбинированное воздействие — хирургическое и медикаментозное. Поэтому, несмотря на появление новых оперативных технологий (использование эндоскопической техники, минилапаротомии, эмболизации маточных артерий, лазеров, электро- и криохирургии), гормональная терапия пока не утратила своей значимости. Для этого в настоящее время широко применяются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (a-ГнРГ), гестагены, андрогены, антиандрогены.

Консервативную, в частности гормональную терапию миомы матки нельзя рассматривать как альтернативу хирургическому лечению опухоли. Если есть показания для оперативного лечения миомы, то необходимо производить вмешательство, не тратя время и средства на лечение, которое либо вовсе не поможет больной, либо дает временное улучшение. Иное дело, если в этой ситуации больная отказывается от оперативного вмешательства или врач прибегает к гормональной терапии как средству подготовки больной к операции. В первом случае гормональная терапия становится вынужденной альтернативой оперативному вмешательству, а, во втором,- становится частью комбинированной терапии. Основная цель гормональной терапии заключается в ослаблении или снятии болезненных симптомов миомы матки или попытки воздействия на ее рост, а также в снижение величины кровопотери и продолжительности оперативного вмешательства при гистерэктомии или консервативной миомэктомии.

Прогрессирующее развитие миоматозного узла или иными словами, его истинный рост можно остановить блокируя размножение миогенных элементов периферической зоны узла, блокируя процесс гипертрофии созревших миоцитов, объединенных в гладкомышечные пучки, и стимулируя процессы апоптоза миоцитов в центральных отделах узла. Отнюдь не все лекарственные препараты, которые применяются сейчас при лечении миомы матки и действительно оказывающие лечебное воздействие на симптомы, сопровождающие ее развитие могут воздействовать на гиперплазию и гипертрофию ее клеточных элементов.

Хирургическое лечение

Больным с миомой матки производят радикальные и консервативные операции. К каждому из этих методов имеются показания и противопоказания.

Полное удаление матки мотивируется высокой частотой сопутствующих заболеваний матки: гиперпластические процессы эндометрия, патологические изменения шейки матки, злокачественные процессы в эндометрии, возникновение саркоматозного роста в миоматозном узле. Эти изменения чаще возникают у женщин старшего возраста.

Следует оценить также возможность проведения операции брюшностеночным или влагалищным путем, лапароскопически или лапаротомически. Это зависит от ряда факторов: размер опухоли, необходимость проведения ревизии брюшной полости, выраженное ожирение передней брюшной стенки, необходимость проводить дополнительное вмешательство на яичниках, маточных трубах и др.
Нередко возникает вопрос, как во время операции при миоме матки поступить с яичниками. В каждом случае он решается индивидуально. При консервативной миомэктомии у молодых женщин, если имеются кистозные изменения яичников, показана их клиновидная резекция, если же сопутствующая опухоль яичника — удаление опухоли. В постменопаузе при наличии патологических изменений яичников их следует удалить.
Производя консервативно-пластическую операцию на матке, маточные трубы следует сохранять. В случае необходимости пластическую операцию выполняют и на маточной трубе для восстановления ее проходимости одновременно с консервативной миомэктомией.

При надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации вопрос об оставлении или удалении маточных труб решается индивидуально в каждом случае. Если миома матки сопровождается воспалительным процессом в малом тазе, то маточные трубы следует удалить, так как они могут быть источником инфекции в послеоперационном периоде. По тем же соображениям необходимо удалять маточные трубы при некротических изменениях и гнойном расплавлении узлов миомы матки. Если имеет место неосложненная миома матки, но маточные трубы натянуты на узлах опухоли, то сохранять их также не следует. Маточные трубы удаляют и при наличии воспалительных изменений в них, так как в послеоперационном периоде может возникнуть пиосальпинкс, в связи с чем в дальнейшем потребуется релапаротомия. Во всех остальных случаях маточные трубы нужно сохранять, так как их удаление в какой-то мере нарушает иннервацию и кровоснабжение яичников и приводит к более быстрому угасанию их функции.

Операции по поводу миомы матки производят в экстренном и плановом порядке. Экстренные показания возникают при кровотечении, связанном с опасностью для жизни больной, перекруте ножки миоматозного узла, некрозе или нагноении миоматозного узла. Во всех этих случаях показана срочная операция. Противопоказанием к операции является только агональное состояние больной.

При решении вопроса об объеме операции, т.е. ампутации матки или экстирпации ее, следует руководствоваться состоянием шейки матки. Если патологических изменений не выявлено, то производят надвлагалищную ампутацию матки. Неизмененную шейку матки удалять не следует.

Классификация лечения миомы матки

1) Консервативная лекарственная терапия:

а. гормональная ;

б. негормональная (симптоматическая).

Гормональное лечение миомы матки

Как ранее было известно, миома матки развивается на фоне гиперэстрогении, прогестерондефицитных состояний, гипергонадотропизма. Большинство исследователей считают, что рост миомы зависит от концентрации цитозольных рецепторов в половых гормонах и сложных механизмов их взаимодействия с эндогенными или экзогенно-вводимыми гормонами. Известно, что после наступления менопаузы происходит уменьшение размеров миоматозных узлов, однако остается спорным вопрос, является ли это следствием уменьшения количества рецепторов или результатом снижения уровня эстрогенов, прогестерона и андрогенов (существует гипотеза о том, что миомы могут быть чувствительными к андрогенам).

Показания : размер матки до 12 нед, размер миоматозных узлов до 2 см, отсутствие нарушения функции соседних органов, умеренное проявление симптомов, интрамуральное или субсерозное расположение узлов, отсутствие противопоказаний к применяемым препаратам, отсутствие быстрого роста узлов.
I. Агонисты ГнРГ

Механизм действия: синтетические агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (а-ГнРГ), связываясь с рецепторами гонадолиберина в гонадотрофах аденогипофиза, обеспечивают выраженное угнетение секреции гонадотропинов, что способствует наступлению временной фармакологической менопаузы и приводит к значительному уменьшению размеров матки у больных с миомой. В последующем, по мере введения а-ГнРГ, рецепторы исчезают с поверхности клеток гипофиза, а непрерывное введение а-ГнРГ предупреждает появление новых рецепторов в количестве, достаточном для синтеза гонадотропинов. Таким образом, было установлено, что непрерывное введение а-ГнРГ сначала приводит к непродолжительной стимуляции, а затем к десенситизации и длительной блокаде секреции гонадотропинов. Известно, что эта блокада является временной, обратимой и сопровождается аменореей.

В настоящее время синтезировано более 2 тыс. а-ГнРГ и имеется более 12 их коммерческих типов. В нашей стране зарегистрированы следующие а-ГнРГ: золадекс (гозерелина ацетат), декапептил (трипторелин), нафарелин и бусерелин.

1. Золадекс (гозерелина ацетат) выпускается в капсулах депо для подкожного введения по 3,6 мг и в капсулах депо продленного действия по 10,8 мг. Вводится — подкожно по 3,6 мг, начиная со 2 — 4-го дня менструального цикла, 1 инъекция каждые 28 дней в течение 4 — 6 мес.

2. Декапетил, декапептил-депо, TRIPTORELIN - действующее вещество трипторелин -Депо-форма: разовая доза — 3,75 мг, частота введения 1 раз в 28 дней, начиная с 3-го дня менструации. Вводят п/к (в области живота, ягодиц или плеча) или глубоко в/м. Инъекцию делают каждый раз в разные области. Длительность терапии не должна превышать 6 мес.

3) Нафарелин и бусерелин используются в виде эндоназального спрея в дозе 400 — 800 мг/день. Каждая инсуффляция содержит 200 мг нафарелина ацетата.

Большинство исследователей отмечают уменьшение объема матки на фоне лечения а-ГнРГ в среднем на 52,6%. В настоящее время накоплен определенный опыт использования а-ГнРГ для лечения этого заболевания. Наряду с этим имеются сообщения, что от 5 до 18% миоматозных узлов не претерпевают изменений на фоне проводимой терапии. Интересно, что у одной и той же пациентки с множественной миомой матки может наблюдаться различная степень изменений размеров каждого миоматозного узла.

Неоднозначные результаты большинство исследователей связывают с различным соотношением в миоматозных узлах фиброзного и гладкомышечного компонентов. Существует также мнение, что вариабельность ответа отдельных миоматозных узлов на лечение связана с дегенеративными изменениями в опухоли и потерей чувствительности к антиэстрогенным воздействиям. Имеются сообщения, что процент уменьшения объема матки и миоматозных узлов зависит также от возраста пациенток и первоначального объема матки до лечения. Другие авторы отрицают такую закономерность.

Данные литературы свидетельствуют, что наиболее отчетливый эффект терапии а-ГнРГ наблюдается после 3 — 4 месяцу лечения с последующим его снижением к 6 месяцу применения агонистов гонадолиберина. В отдельных случаях после первоначального регресса размеров опухоли на 50 — 68% в течение первых 3 — 4 месяцев введения препарата продолжение терапии до 6 месяцев может привести к вторичному увеличению миоматозных узлов на 75 — 100% от первоначального объема.

Однако при использовании а-ГнРГ может возникать ряд побочных реакций, связанных с выреженной гипоэстрогеннией: снижение либидо, лабильность, депрессии, приливы, незначительная деминерализация костей.

В литературе последних лет имеются публикации о частичном восстановлении эстрогенного статуса при дополнении к постоянному назначению агонистов гонадолиберина эстрогенов, что рассматривается как возможная стратегия для долгосрочного лечения агонистами. Уровни эстрадиола в пределах определенного, базального уровня уменьшают побочные эффекты и предотвращают нарастающую резорбцию костной ткани, не вызывая при этом повторного роста миомы.

Частичного восстановления эстрогенного статуса можно добиться комбинированным приемом небольших доз эстрогенов и прогестерона в дополнение к агонистам (add-back-режим). Так, например, при добавлении клиогеста уровень эстрадиола поднимается до «порогового», при котором не возобновляется рост миомы, а частота побочных эффектов гипоэстрогении либо снижается, либо они отсутствуют. В этом режиме, по мнению исследователей, лечение агонистами может быть продолжено по крайней мере в течение 2 лет. Другие авторы как альтернативную стратегию предлагают периодическое полное восстановление эндогенной продукции эстрогенов, когда терапия а-ГнРГ проводится прерывистыми курсами, после 3 мес приема препарата следует 3-месячный перерыв (on-off-режим). По данным литературы, увеличение объема матки во время интервала, свободного от лечения, при таком режиме минимально.

Следует отметить режим, в котором лечение проводится с возрастающим интервалом между последующими дозами а-ГнРГ от 4 до 10 и 12 нед (interval-режим), что, по мнению авторов, создает адекватное уменьшение объема матки при снижении побочных эффектов, и при этом лечение может быть продолжено до 2 лет.
Имеются сообщения о возможности частичного восстановления уровня эстрогенов после начального периода лечения с достижением выраженной гипоэстрогении (draw-back-режим). Предварительные результаты исследований показали, что выраженный эффект высокой дозы агониста (100 мг/день) в течение 8 нед лечения сохраняется после введения более низкой дозы (от 5 до 20 мг/день) агониста в течение 18 нед, поддерживая частичное подавление гипофиза и яичников, что подтверждается уровнями ЛГ и эстрадиола в различных группах в зависимости от дозы. Интересно, что комбинированное назначение прогестинов и агонистов, по мнению ряда авторов, не приводит к уменьшению размеров матки. Более того, имеются сообщения о том, что прогестины имеют стимулирующее влияние на рост миомы даже при отсутствии эстрогенов.
Таким образом, исследования, выполненные к настоящему времени, свидетельствуют, что агонисты гонадолиберина могут быть рекомендованы в качестве эффективной предоперационной терапии, позволяющей производить более щадящие реконструктивные операции с использованием современных новейших технологий. Наряду с этим а-ГнРГ могут применяться как первичное медикаментозное лечение у пациенток в перименопаузе, что в ряде случаев позволяет избежать оперативного вмешательства. Следует отметить значение терапии агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона у пациенток с метроррагией и анемией, что позволяет не только восстановить основные показатели крови и уменьшить риск хирургического лечения, но и создать банк крови для аутодонации. Препараты хорошо переносятся, не обладают антигенными свойствами, не аккумулируются, не влияют на липидный спектр крови. Изменения плотности костной ткани не имеют клинического значения при длительности терапии до 6 месяцев и в большинстве наблюдений обратимы после завершения лечения.

II. Прогестины — «чистые» гестагены.
Гестагены в современной гинекологической практике до сих пор широко используются для лечения миомы матки, поскольку их применение является сравнительно эффективным и дешевым методом лечения.

Механизм действия: большие дозы прогестерона подавляют высвобождение гипофизарных гонадотропинов и таким образом блокируется продукция эстрогенов в яичниках. Однако степень подавления продукции эстрогенов не бывает столь значительной как при применении агонистов ГнРГ. Высокие концентрации прогестерона, превышающие его содержание в крови в лютеиновую фазу цикла, блокируют процессы гиперплазии и гипертрофии биогенных элементов миомы матки и усиливают дегенеративно-дистрофические процессы в клетках центральной части узлов опухоли. Важно помнить, что физиологические концентрации прогестерона практически не влияют на морфофункциональное состояние опухолевых миоцитов, которое в основном в этой ситуации определяется содержание в крови эстрадиола. Следовательно, можно ожидать, что применение высоких доз прогестерона или синтетических гестагенов с высокой биологической активностью может оказать влияние на морфофункциональное состояние тканевых элементов узлов миомы.

1) Норколут (NORETHISTERONE); прималют-нор. Выпускаются в таблетках по 5 мг. По 1 таблетке в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-6 месяцев. Дозу препарата следует подбирать индивидуально в зависимости от эффективности терапии и переносимости препарата.

2) Дюфастон (дидрогестерон), таблетки по 10 мг. Назначают препарат по 10 мг 2-3 раза/сут с 5-го по 25-й день цикла или непрерывно. Минимальный курс — 3 мес, наибольший терапевтический эффект наблюдается при приеме препарата в течение 6 мес.

3) 17-ОПК (17-Оксипрогестерона капронат). Форма выпуска: 12,5% (0,125 г) и 25% (0,25 г) маслюнного раствора в ампулах по 1 мл. 17-ОПК назначают в концентрациях 500 мг на инъекцию при двукратном введении препарата в неделю на 3-6 месяцев. Уже к исходу 12 — 14 недели лечения обнаруживается развитие выраженной атрофии эндометрия и уменьшение размеров матки.

Однако надежды, возлагаемые на уменьшение или полное рассасывание миоматозных узлов при лечении аналогами прогестерона, в полной мере не оправдались. Более того, в некоторых случаях наблюдалось увеличение размеров матки и миомы. Установлено, что существенную роль в возникновении и росте миомы матки могут играть сами прогестины, поскольку в лютеиновую фазу цикла в миомах увеличивается митотический индекс. Доказано также, что экспрессия рецепторов и соответствующих мРНК увеличена в миомах матки по сравнению с нормальным миометрием как для эстрогенов, так и для прогестерона.

III. Производные 17-этинил-тестостерона

Механизм действия: препараты обладют антигонадотропным действием, блокируя овуляторный выброс гонадотропинов, блокируют рецепторы эстрадиола, прогестерона и андрогеннов в ячниках, а также снижают в крови уровень сексстероидсвязывающего глобулина.

Производные 17-этинил-тестостерона даназол (дановал, данол) выпускаются в капсулах по 100 и 200 мг. Их назначают внутрь в дозе 400-800 мг в день в течении полугода.
Следует отметить, что даназол и его аналоги дастаточно редко применяются для лечения миомы матки, однако соответсвующие схемы лечения разработаны и о них необходимо знать.

IV. Производные 19-норстероидов

Механизм действия: препараты обладают высокой антигонадотропной активностью и способностью блокировать рецепторы эстрогенов и прогестерона в ткани эндометрия, что вызывает интенсивные инволютивные изменения в эндо- и миометрии матки. Одним из представителей производных 19-норстероидов является гестринон. Лечебная доза препарата составляет 2,5 мг два раза в неделю.

Производные 19-норстероидов крайне редко используются для лечения миомы матки. В основном эти препараты используют для лечения эндометриоза.
V. Андрогены

Механизм действия: вызывают торможение гонадотропной функции гипофиза, угнетение функции фолликулярного аппарата и яичников, атрофию эндометрия, подавление функции молочных желез. Наиболее известными представителями андрогеннов являются тестостерона пропионат (agovirin, testoviron), тестэнат, тетрастерон ( сустанон-250, омнадрен-250 ) и другие.

1) Тестостерона пропионат 1% или 5% масляный раствор в ампулах по 1 мл. Вводят внутримышечно по 5-10 мг ежедневно или через день в течении 4-6 месяцев.

2) Тестэнат 10% раствор в ампулах по 1 мл. Вводят внутримышечно по 1 мл 10% раствора 1 раз в 2 недели в течении 4-6 месяцев.

3) Тетрастерон (сустанон-250, омнадрен-250) выпускается в ампулах по 1 мл. Вводят внутримышечно по 1 мл масляного раствора 1 раз в 4 недели в течении 6 месяцев.

В настоящее время лечение миомы матки андрогенами не применяется в связи с новыми представлениями о патогенезе миомы, где определенную роль в гипертрофии и гиперплазии играют андрогены и состояния, связанные с их повышенным содержанием. Вторая причина- это возникающие в ходе лечения вирильный синдром (гипертрихоз, огрубление голоса, увеличение клитора и т.д.).

VI. Антиандрогены

Механизм действия: способны подавлять физиологическую активность эндогенных андрогенов путем конкурентного блокирования рецепторов андрогенов в тканях-мишенях, таким образом препятствовать одному из моментов возникновения гипертрофии и гиперплазии — ключевых механизмов развития миомы матки; биосинтеза и секреции андрогенов они не нарушают.

1) Ципротерона ацетат (Андрокур) выпускается в таблетках по 0,05 г (50 мг) в упаковке по 50 штук; в ампулах по 3 мл, содержащего 0,3 г (300 мг) масляного раствора. Принимают по 1 таблетке 2 раза в день или внутримышечно по 3 мл 10% масляного раствора (Андрокур-депо) 1 раз в 10-14 дней. Курс лечения — 6 месяцев.

2) Финастерид (Проскар) выпускается в таблетках по 0,005 г (5 мг). Принимают финастерид внутрь по 1 таблетке 1 раз в день в течении 4-6 месяцев.

Антиандрогены в практической гинекологии для лечения миомы матки используются крайне редко из-за недостаточной эффективности.

VII. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) аналогами женских половых гормонов является основным методом профилактики и коррекции климактерических расстройств. ЗГТ купирует симптомы климактерического синдрома, ослабляет симптомы, вызванные атрофией влагалища, предотвращает разрушение костной ткани, снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшает общую смертность женщин в постменопаузе. Однако обычной клинической дилеммой является вопрос о том, использовать ли ЗГТ у больных с миомами, наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолями матки. Миома матки — одно из наиболее распространенных заболеваний матки у женщин репродуктивного возраста, в постменопаузе ее размеры обычно уменьшаются. Однако при назначении ЗГТ следует обращать особое внимание на наличие у женщин миомы из-за риска ее увеличения на фоне лечения.

Согласно данным A.Senez и соавт. после одного года ЗГТ 0,625 мг конъюгированных эстрогенов в сочетании с 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата достоверных изменений диаметра миоматозных узлов не наблюдалось. Однако размеры узлов увеличились, когда доза гестагена была удвоена. По данным этих авторов, очевидно, что рост миом в постменопаузе происходит более активно в гормональной среде, характеризующейся высоким уровнем прогестерона, чем в присутствии высокой концентрации эстрогенов. В нескольких статьях других авторов не отмечено значительных изменений объема и размеров матки и миоматозных узлов при лечении климактерических расстройств препаратами циклического режима. Анализируя имеющиеся разноречивые данные о влиянии циклической ЗГТ на миому матки, Я.З. Зайдиева, Ю.И. Липатенкова установили, что эти различия зависят от фармакологических характеристик прогестагена, входящего в состав препарата. На основании проведенных исследований влияния гормональных препаратов, в состав которых входят различные прогестины, пациенткам с миомами матки в климактерии предпочтительнее назначать лекарственные средства, имеющие в своем составе прогестагены норстероидного ряда, оказывающие выраженное антипролиферативное действие в гормонозависимых органах-мишенях. Например, Клиогест, Трисеквенс.

Негормональная терапия миомы матки

Показания: размер матки до 12 нед, размер миоматозных узлов до 2 см, отсутствие нарушения функции соседних органов, умеренное проявление симптомов, интрамуральное или субсерозное расположение узлов, противопоказания к гормональным препаратам, отсутствие быстрого роста узлов.
МИЛАЙФ миома матки

Милайф представляет собой биомассу мицелия монокультуры гриба Fusarium sambucinum, штам ВСБ-917. Содержит уникальный комплекс биологически активных веществ. В состав препарата входят все известные аминокислоты, в том числе незаменимые (триптофан, лизин, метионин). Компонентами Милайфа являются ненасыщенные жирные кислоты, 50% из которых приходится на долю линоленовой кислоты. Милайф характеризуется чрезвычайно высоким для природных соединений содержанием убихинонов Q6, Q9, Q10. Умбихиноны — жизненно необходимые коферменты, так являются компонентами дыхательной цепи клетки. Углеводы представлены гликанами, органическими кислотами, в том числе яблочной, лимонной, янтарной. Спектр витаминов включает все витамины группы В, фолиевую и никотиновую кислоту. Минеральный состав представлен 22 жизненноважными микро- и макроэлементами.

Всесторонние экспериментальные и клинические исследования проводились Институтом питания РАМН РФ, Государственным научным центром по антибио- тикам, Ростовским государственным медицинским институтом, кафедрами биохимии, неврологии, акушерства и гинекологии Российского Государственного медицинского Университета, Институтом иммунологии РАМН РФ, Московским научно-исследовательским институтом им. П. А. Герцена, Военно-Медицинской Академией Санкт- Петербурга, Московской медицинской Академией им. И. М. Сеченова, Институтом медицинской генетики РАМН РФ, Институтом педиатрии РАМН РФ и др..

Проведенные исследования позволили выявить широкий спектор лечебного действия препарата Милайф. Нормализуя эндокринно- обменные процессы, препарат показан при эндокринно зависимых заболеваниях женских половых органов — миоме матки и эндометриозе, дисгормональных заболеваниях молочных желез, некоторых формах эндокринного бесплодия. У препарата отмечен выраженный иммуномоделирующий эффект, влияние на все звенья иммунитета. Кроме того, препарат Милайф усиливает антиоксидантную и гипосенсибилизирующую активность, влияет на гепатобилиарную и белковообразующую функции печени, так как убихиноны являются гепа- топротекторами метаболического типа действия. Милайф положительно влияет на показатели свертывающей системы крови.

Форма выпуска. Капсулы, содержащие по 0,05 г препарата. По 10 капсул в контурной ячейкоеой упаковке.
Таблетки, содержащие по 0,2 г препарата. По 30 таблеток в контурной ячейковой упаковке. Таблетки, содержащие по 0,05 г препарата. По 50 таблеток в контурной ячейковой упаковке.
Схема применения Милайфа зависит от характера и степени выраженности исходных нарушений нейро-эндокринной системы. На начальном этапе лечения препарат принимают в дозе 50 мг 2 раза в день в течение не менее 2-3 месяцев. По мере нормализации нейроэндокринных нарушений режим дозирования зависит от менструального цикла, препарат следует принимать по специальной схеме (И. В. Кучерова «О клиническом применении препарата Милайф», журнал «Вестник акушерства и гинекологии», 1997, # 3-4):

  • с первого дня цикла по 5 день цикла принимать по 0,05г (1/4 таб) 2 раза в день;
  • с 5-ого -по 8-ой день цикла принимать по 0,1 г (1/2 таб) 2 раза в день;
  • с 9-oго — по 10-ый день цикла по 0,2 г (1 таб) принимать 2 раза в день;
  • с 11-ого — по 12-ый день цикла по 0,4 г (2 таб) принимать 2 раза в день;
  • с 13-ого — по 14-ый день цикла по 1,0 г (5 таб) принимать 3 раза в день;
  • 15-ый день цикла препарат не принимать;
  • 16-ый день цикла — по 1,0 г (5 таб) принимать 3 раза в день;
  • 17-ый день цикла препарат не принимать;
  • 18-ый день цикла — по 1,0 г (5 таб) 3 раза в день;
  • 19-ый — 20-ый день цикла по 0,4 г (2 таб) принимать 2 раза в день;
  • 21-ый — 22-ой день по 0,2 г (1 таб) принимать 2 раза в день;
  • 23-ий — 24-ый день по 0,1 г (1/2 таб) принимать 2 раза в день;
  • с 25-ого дня по 0,05 г (1/4 таб) принимать 2 раза в день до месячных.

У больных с начальными проявлениями миомы матки и внутреннего эндометриоза получен хороший эффект от терапии препаратом Милайф (Серов В.Н. О КЛИНИЧЕСКОМ ПРИМЕНЕНИИ ПРЕПАРАТА «МИЛАЙФ», журнал «Вестник акушерства и гинекологии», 1997, # 3-4)

Симптоматическая терапия миомы матки

I. НПВС

1) ОРТОФЕН (вольтарен, диклофенак-натрия)
Препарат обладает характерными для нестероидных противовоспалительных препаратов свойствами: оказывает противовоспалительное, аналгезирующее и жаропонижающее действие. По силе противовоспалительного и аналгетического действия превосходит ацетилсалициловую кислоту, бутадион и ибупрофен. Формы выпуска: таблетки по 0,025 г (25 мг), покрытые оболочкой оранжевого цвета, растворимой в кишечнике; 2,5% раствор в ампулах по 3 мл (75 мг в ампуле) в упаковке по 5 штук. За рубежом выпускается диклофенак-натрия пролонгированного действия вольтарен ретард 100 (Voltaren retard 100), содержащий в 1 таблетке 100 мг диклофенак-натрия (в упаковке по 20 таблеток). Действие такой таблетки продолжается в течение суток. Назначают внутрь в виде таблеток: по 0,025 — 0,05 г 2 — 3 раза в день (иногда до 4 — 6 раз в сутки) за 2-3 дня до преполагаемой менструации. Заканчивают прием 2-3 днями после менструации или продолжают принимать непрерывно в течении 5-6 недель. Таблетки проглатывают, не разжевывая, во время еды или непосредственно после еды.

2) НАПРОКСЕН (наликсан, напросин).
Оказывает противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действие. По сравнению с ортофеном обладает менее сильной противовоспалительной, но более выраженной аналгезирующей активностью. Оказывает более продолжительное действие, чем другие противовоспалительные препараты, в связи с чем его принимают 2 раза в сутки. Форма выпуска: таблетки по 0,25 г в упаковке по 30 штук. Назначают внутрь в виде таблеток по 0,5 — 0,75 г в сутки (в 2 приема утром и вечером). Препарат обычно хорошо переносится. Иногда возможны изжога, боли в области эпигастрия, головная боль, потливость, аллергические кожные реакции. Препарат не следует назначать беременным, детям в возрасте до 16 лет, женщинам в период кормления грудью, лицам, страдающим язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, больным, перенесшим в прошлом желудочнокишечное кровотечение, страдающим сердечной недостаточностью, заболеваниями печени, при наклонности к аллергическим реакциям.

II. Гемостатики

ЭТАМЗИЛАТ (дицинон)
Препарат увеличивает образование в стенках капилляров мукополисахаридов большой молекулярной массы и повышает устойчивость капилляров, нормализует их проницаемость при патологических процессах, улучшает микроциркуляцию; оказывает также гемостатическое действие. Гемостатический эффект связан, по-видимому, с активирующим действием на формирование тромбопластина. Препарат стимулирует образование III фактора свертывания крови, нормализует адгезию тромбоцитов. Препарат не влияет на протромбиновое время, не обладает гиперкоагуляционными свойствами и не способствует образованию тромбов. Применяют этамзилат для профилактики и остановки капиллярных кровотечений. Формы выпуска: 12,5 % раствор в ампулах по 2 мл (250 мг) в упаковке по 10 или 50 ампул; таблетки по 0,25 г в банках светозащитного стекла по 50 или 100 штук. Назначают внутривенно, внутримышечно, внутрь. Гемостатическое действие этамзилата развивается при внутривенном введении через 5 — 15 мин, максимальный эффект наступает через 1 — 2 ч, действие длится 4 — 6 ч и более. При внутримышечном введении эффект наступает несколько медленнее. При приеме внутрь максимальный эффект отмечается через 3 ч. В профилактических целях до начала преполагаемой менструации (меноррагии) препарат вводят внутримышечно в дозе 2 — 4 мл (1 — 2 ампулы), что соответствует 0,25 — 0,5 г этамзилата, или дают внутрь 2 — 3 таблетки (по 0,25 г). В лечебных целях (при метроррагии) вводят в вену или внутримышечно сразу 2 — 4 мл, а затем через каждые 4 — 6 ч — по 2 мл или дают по 2 таблетки в течение 5 — 10 дней, в дальнейшем — по 0,25 г внутрь 4 раза в день или по 0,25 г парентерально 2 раза в день во время геморрагии и двух последних циклов.
III. Препараты железа.

1) ФЕРРОПЛЕКС (Ferrоplех).
Драже белого цвета, содержащие по 0,05 г (50 мг) сульфата железа (II) и 30 мг аскорбиновой кислоты. Назначают по 1 — 2 драже 3 раза в день после еды. Форма выпуска: в упаковке, по 100 драже. Производится в Венгрии.

2) ФЕРРОКАЛЬ (Ferrосаlum)
Таблетки, покрытые оболочкой, содержат сульфата железа (I) 0,2 г, кальция фруктозодифосфата 0,1 г, церебролецитина 0,02 г. Назначают от 2 до 6 таблеток 3 раза в день после еды. Проглатывают, не разжевывая. Форма выпуска: таблетки в стеклянных флаконах по 40 штук.

3) ФЕРРО-ГРАДУМЕНТ (Ferro-Gradument)
Таблетки, покрытые оболочкой, содержащие по 0,525 г (525 мг) сульфата железа (II). Сульфат железа находится в таблетках в специальной полимерной губкообразной массе (градумент), что обеспечивает постепенное выделение железа в течение нескольких часов после приема внутрь. В желудке растворяется лишь незначительное количество железа, основная его часть высвобождается в кишечнике, поэтому препарат не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку желудка. Показания к применению такие же, как для других препаратов железа (железодефицитные состояния, связанные с длительными кровотечениями, недостаточной всасываемостью железа из желудочно-кишечного тракта, повышенная потребность в ионах железа при беременности и других состояниях и др.). Принимают таблетки натощак (за 30 мин до завтрака) по 1 таблетка (до 2 таблеток) в день (в 1 или 2 приема.). Курс лечения длится несколько месяцев. Форма выпуска: таблетки в упаковке по 30 штук. Производится в Югославии.

4) ТАРДИФЕРОН (Таrdiferon)
Депо-препарат сульфата железа. Драже (ретард), содержащие по 0,257 г (257 мг) сульфата железа (около 80 мг железа). Показания к применению и противопоказания такие же, как для других аналогичных препаратов железа. Назначают по 1 драже 2 раза в день (утром и вечером) за час до приема пищи Производится в Венгрии.

После проведения консервативного лечения рекомендуется регулярное обследование, не реже 1 раза в 6 мес, с целью исключения рецидивов, их профилактики за счет применения низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов или внутриматочных гормональных систем последнего поколения, что значительно улучшает результаты проведенного лечения с применением декапептила депо, неместрана или их последовательной комбинации.

2) Консервативное хирургическое лечение (органосохраняющие операции):

а. лапароскопическая миомэктомия ;
б. гистероскопическая миомэктомия ;
в. лапаротомия с миомэктомией ;
д. чрескожная и чрескатетерная эмболизация маточных артерий

Показаниями к операции являются:

ампутация матки, эктирпация матки, миомэктомия
1. Обильные длительные менструации (меноррагии) или ациклические кровотечения (метроррагии), приводящие к анемизации больной.

2. Величина опухоли, превышающая размеры беременной матки в 12 недель у молодых женщин и в 15- 16 недель у женщин после 45 лет;

3. Размер опухоли, соответствующий беременности сроком 12 — 13 недель при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, нарушение акта дефекации и т.д.);

4. Быстрый рост опухоли, особенно в период климактерия или менопаузы;

5. Субсерозный узел на ножке. Такой узел подлежит удалению, поскольку появляется опасность перекрута его ножки, что может вызвать необходимость срочного оперативного вмешательства. В этих случаях развивается типичная картина острого живота, что связано с нарушением питания опухоли. В ней возникают отек, кровоизлияния, затем некроз и нагноение.

6. Наличие субмукозных узлов миомы, имеющих тонкую ножку и склонных к перекручиванию и некрозу. Такие миомы вызывают обильные кровотечения, приводящие к резкой анемизации больной. Нередко при этом матка не достигает больших размеров, а в некоторых случаях лишь слегка увеличена. Эти больные нуждаются в срочном оперативном лечении.
Срочная помощь требуется при рождении подслизистого миоматозного узла, так как оно сопровождается резкими схваткообразными болями и обильным кровотечением. При этом происходит сглаживание и раскрытие шейки матки, как при родах. Узел выполняет шейку матки или рождается во влагалище.

7. Некроз миоматозного узла. Некротические изменения обусловлены нарушением питания опухоли. При асептическом некрозе инфекция может присоединиться гематогенным или лимфогенным путем. В некоторых случаях инфицирование происходит из кишечника, чаще всего из аппендикса, Вследствие некроза ткани расплавляются, а иногда возникают полости, наполненные жидким или полужидким содержимым. Может образоваться киста матки. При некрозе опухоли создается впечатление ее быстрого роста. Промедление с операцией может привести к нагноению некротически-измененного узла, прорыву его содержимого в брюшную полость и развитию разлитого перитонита.

8. Интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к появлению болей вследствие сдавления нервных сплетений и нарушению функции почек при сдавлении мочеточников.

9. Шеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки матки.

10. Сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями половых органов: рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, опущением и выпадением матки.

11. Акушерская патология: невынашивание беременности, угроза прерывания беременности, угроза преждевременных родов и др. у женщин репрорудктивного возраста, желающих реализовать свою репродуктивную функцию.

12. Бесплодие. При необходимости операции следует исключить другие факторы, которые могут его обусловить, и точно оценить расположение миоматозных узлов. Если узлы располагаются вблизи от трубных углов матки, они могут быть причиной бесплодия.

Противопоказаниями к оперативному лечению миомы матки являются: тяжелые формы заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, дыхательных путей (острые респираторные заболеваня), болезни почек, острые и подострые инфекционные заболевания брюшины и органов малого таза. Кроме того, при наличии гнойников типа фурункула или везикулезной сыпи независимо от ее локализации заведомо имеет место инфицирование организма, и от операции следует воздержаться до момента полного выздоровления и нормализации показателей крови.

Лапароскопическая миомэктомия.

Цель операции — удаление миоматозных узлов с сохранением детородной и менструальной функций. Перед операцией назначается 6-месячный курс одного из базовых препаратов (гозерелин, гестринон) для уменьшения размеров узлов и снижения кровопотери во время хирургического вмешательства. Проведение гормональной предоперационной подготовки показано при величине узла миомы более 4 — 5 см. При субсерозной локализации миоматозного узла на ножке предоперационную подготовку не проводят.

Показания

1. Узлы на ножке и субсерозной локализации.

2. Невынашивание беременности и бесплодие. Наличие хотя бы одного миоматозного узла диаметром более 4 см при исключении других причин невынашивания и бесплодия.

3. Мено- и метроррагии, приводящие к анемии. Основная причина — деформация полости и нарушение сократительной способности матки.

4. Быстрый рост и большие размеры миоматозных узлов (более 10 см).

5. Синдром тазовых болей, возникающий в результате нарушения кровообращения в миоматозных узлах.

6. Нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника) за счёт их механического сдавления опухолью.

7. Сочетание миомы матки с другими заболеваниями, требующими хирургического лечения.
Абсолютные противопоказания

1. Общие противопоказания к проведению лапароскопии — заболевания, при которых плановая операция может быть опасна для жизни пациентки (заболевания ССС и дыхательной системы в стадии декомпенсации, гемофилия, тяжёлые геморрагические диатезы, острая и хроническая печёночная недостаточность, сахарный диабет и др.).

2. Подозрение на злокачественное заболевание гениталий.

3. Величина миоматозного узла более 10см после проведённой гормональной подготовки.

В литературе обсуждают вопрос о величине миоматозного узла, позволяющей проводить консервативную миомэктомию лапароскопическим доступом. По мнению многих отечественных и зарубежных авторов, величина миоматозного узла не должна превышать 8 — 10 см, так как при большей величины миоматозных узлов после вылущивания возникают трудности их удаления из брюшной полости. С внедрением в практику электромеханических морцелляторов стало возможным удаление миоматозных узлов размерами до 15 — 17 см.

4. Множествсиные интерстициальные узлы, удаление которых не позволит сохранить детородную функцию.
По мнению некоторых хирургов, лапароскопическую миомэктомию можно проводить пациенткам с количеством узлов, не превышающим 4. В случаях большего количества узлов необходима лапаротомия.

5. При множественной миоме матки необходимо в целом оценить возможность проведения консервативной операции из-за высокой частоты рецидивов (30% и более), в то время как единичные узлы миомы рецидивируют только в
10-20% случаев.

6. Также следует учитывать, что относительность противопоказаний зачастую зависит от квалификации хирурга.
Относительные противопоказания, по мнению некоторых хирургов, включают ожирение II- III степени и выраженный спаечный процесс после проведённых ранее чревосечений.

Гистероскопическая миомэктомия. миомы матки

Также рекомендуется предоперационная терапия одним из базовых препаратов (3-6 мес).

Показания:

  1. субмукозное расположение узла;
  2. лейомиома на ножке;
  3. мено- и метроррагии, приводящие к анемии;
  4. невынашивание беременности и бесплодие.

Противопоказания:

  1. глубина полости матки более 12 см;
  2. подозрение на гиперплазию или аденокарциному эндометрия;
  3. инфекция верхних и нижних отделов гениталий;
  4. тяжелые заболевания печени, почек и сердца (риск гиперволемии);
  5. подозрение на лейомиосаркому.

Лапаротомия с миомэктомией

Лапаротомия с миомэктомией (или энуклеации узла фибромиомы матки абдоминальным путем). Применяется как альтернатива лапароскопической методике, при отсутствии данного оборудования в клинике или соответствующих размерах и количестве миоматозных узлов.

Показания и противопоказания — такие же, как и при Лапароскопической миомэктомии

Техника операции.

После того как произведено чревосечение, тщательно осматривают и пальпируют матку, выбирая наиболее целесообразное место для разреза ее стенки. При субсерозных узлаз на ножке скальпелем отсекают ее от стенки матки. Однако при этом следует учитывать, что в состав ножки входит часть тканей маточной стенки и если ножку отсечь у самой стенки матки, то образовавшуюся рану трудно стянуть швами: они часто прорезаются и рана плохо заживает. Поэтому разрез на ножке опухоли проводят ближе к узлу, не затрагивая его капсулы. После отсечения узла ткани сокращаются и, если окажется их излишек, его легко удалить с помощью ножниц. Производят тщательный гемостаз и рану на стенке матки зашивают отдельными кетгутовыми швами.

Обязательное обследование перед операцией

(Предоперационная подготовка)

Предоперационная подготовка имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства. Она необходима для уточнения объема операции, доступа (абдоменальный или влагалищный) и метода (лапароскопия, лапаротомия) оперативного вмешательства, выявления и коррекции экстрагенитальных заболеваний.

Обязательно проведение:

1) цитологического исследования на атипические клетки, расширенной кольпоскопии, а при необходимости биопсии шейки матки;

2) по показаниям осуществляют гистероскопию с диагностическим (или раздельно-диагностическим) выскабливаем полости матки. Эти методы позволяют выявить подслизистые миоматозные узлы, сопутствующий внутренний эндометриоз матки, патологию эндометрия, чтобы не пропустить злокачественную опухоль эндометрия;

3) при сочетании миомы матки с патологией яичников, эндометрия, прямой кишки, мочевого пузыря, неободимо проведение ректороманоскопии, фиброгастроскопии, ультразвукового исследования органов малого таза и брюшной полости, экскреторной урографии, рентгенологического исследования органов грудной полости для выявления возможных метастатических очагов опухоли;

4) исследование содержимого влагалища на степень чистоты. Перед операцией должна определяться I — II степень чистоты влагалища;

5) при низко расположенных узлах или миоме шейки матки желательно проведение экскреторной урографии для определения состояния мочевыделительной системы, что позволит правильно оценить изменения, которые могут возникнуть во время операции и в послеоперационном периоде. При подозрении на почечную патологию показано детальное исследование почек;

6) за 7-10 дней до оперативного вмешательства должно быть проведено полное общеклиническое обследование: развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, гемостазиограмма, общий анализ мочи. Электрокардиограмма, RW, R-грамма ОГП;

7) определение группы крови и резус-фактора также является обязательным для любого оперативного вмешательства;

8) заготовка донорской крови (эритроцитарной массы, свежезамороженой плазмы) в объеме 500 и более мл. При наличии анемии II-III степени показано предоперционное переливание донорской крови;

9) при сопутствующих заболеваниях — консультации смежных специалистов и коррекция экстрагенитальной патологии;

10) вечером накануне вмешательства проводят очищение кишечника;

11) до операции в мочевой пузырь устанавливают катетер, удаляемый через сутки;

12) накануне или во время операции с целью профилактики присоединения инфекции в/в вводят антибиотики широкого спектра действия.

Эмболизация маточных артерий миомы матки

эмболизация маточных артерий — видео (avi-973kb)

Показания и противопоказания к ЭМА
Предоперационное обследование
Техника эмболизации маточных артерий
Послеоперационный период
Результаты
Осложнения
Консультация

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — высокоэффективный метод лечения миомы матки, позволяющий избавить подавляющее число больных от тягостных проявлений заболевания и значительно уменьшить объем миомы, сохранив при этом матку.

Накопленный, в Федеральном Центре Рентгенохирургии МЗ РФ, опыт использования эмболизация маточных артерий показывает, что у ряда больных ЭМА может приводить к абсолютному клиническому результату и полному выздоровлению пациенток.

Эмболизация маточных артерий уже стала стандартом de facto в лечении миомы матки в США и в Европе.

Эмболизацию выполняет эндоваскуляргый хирург.

Метод основан на достаточно изученных особенностях сосудистого русла миомы и заключается в следующем:

Сам миоматозный узел имеет довольно скудное кровоснабжение, питающие миому артерии практически не анастомозируют с другими сосудами и являются конечными ветвями. Несмотря на то, что вокруг миомы обычно имеется участок повышенной васкуляризации (перифиброидное сосудистое сплетение), оно имеет аналогичное концевое строение периферических разветвлений. Миометрий же кровоснабжается из нескольких артерий и имеет хорошо развитые коллатеральной сети. Именно на этих особенностях кровоснабжения и основан патогенетический механизм ЭМА. Избирательное закрытие сосудов миоматозного узла и перифиброидного сплетения приводит к селективной стойкой ишемизации и последующей гиалиновой дегенерации и склерозированием только самой миомы, практически не отражаясь на кровоснабжении непораженных участков стенки матки.

Исторический экскурс

J . Oliver в 1979 году впервые с успехом применил эмболизацию маточных артерий в ургентной практике для остановки послеродовых и послеоперационных кровотечение.

Работы французского хирурга-гинеколога Jacques Ravina, начавшего с 1991 года выполнять ЭМА в качестве планового предоперационного лечения, направленного на уменьшение кровопотери в ходе гистерэктомии или миомэктомии привели к парадоксальному эффекту – неожиданно многие женщины после предоперационной ЭМА стали отказываться от хирургического лечения, так как у них пропадали симптомы, связанные с миомой. Причинами подобного результата ЭМА стали резкое уменьшение размеров миоматозных узлов и матки. После первых публикаций, подтвердивших высокую эффективность нового эндоваскулярного метода лечения миом матки, с 1995-97 гг. началось стремительное внедрение ЭМА в повседневную клиническую практику.

На сегодняшний день накоплен значительный опыт в вопросах техники ЭМА, определения показаний и противопоказаний к ее применению, возможных осложнений. С уверенностью можно утверждать, что эмболизация маточных артерий является полноценной альтернативой хирургическому лечению миом матки. Являясь высокоэффективным и безопасным методом, ЭМА стала методом выбора у больных с миомой матки.

И вот почему

Традиционным методом лечения симптоматических опухолей является гистерэктомия (удаление матки). Эта операция сопряжена с утратой репродуктивного потенциала, а также возможным риском при проведении абдоминального хирургического вмешательства и общего обезболивания.

При необходимости сохранения репродуктивной функции наиболее часто применяют консервативную миомэктомию.

По сравнению с гистерэктомий, миомэктомия продолжительней по времени, сопровождается большей кровопотерей и числом послеоперационных осложнений. Главным недостатком миомэктомии являются часты рецидивы, требующие повторных вмешательств.

Гормональная терапия позволяет уменьшить размеры миоматозных узлов, однако в течении нескольких месяцев после прекращения приема препаратов, величина миомы возвращается к исходной.

Показания к эмболизации маточных артерий.

- миома матки, ставшая причиной кровотечений (мено- и метроррагий), болей, чувства тяжести, учащенного мочеиспускания, диспареунии, нарушения функции кишечника;

- миома матки, растущая бессимптомно, независимо от количества узлов, их локализации и размера (кроме субсерозной миоме на тонкой ножке);

- ЭМА – метод выбора у тяжелых соматических больных с кровотечениями, оперативное вмешательство у которых, привело бы к большему риску.

- лечение симптоматической миомы матки в случае, когда противопоказана гормональная терапия.

- уменьшение размеров опухоли перед предполагаемой миомэктомией;

- множественная миома матки у пациенток желающих восстановить и сохранить свою репродуктивную функцию, в случае невозможности достаточно эффективного выполнения консервативной миомэктомии;

B . McLucas et al . полагает, что вероятность наступления беременности после ЭМА сопоставима с аналогичным показателем после миомэктомии. Автор подчеркивает, что в группе больных, у которых выполнение миомэктомии невозможно или сопряжено с высоким риском перехода в гистерэктомию, ЭМА представляет собой последний шанс сохранить способность к деторождению. С другой стороны, R . Wortington — Kirsch придерживается достаточно осторожной точки зрения, считая, что поскольку до настоящего времени не было произведено сравнения показателей фертильности после ЭМА и миомэктомии на больших сериях пациенток, показания к эндоваскулярному лечению при возможности миомэктомии должны быть ограничены. По его мнению, только индивидуальное решение и стойкое желание пациентки избежать наркоза и операционной травмы оправдывают применение ЭМА в этой группе.

Противопоказания

- эндометрит;

- беременность;

- злокачественные новообразования;

- активный инфекционный процесс в малом тазу;

- субсерозный миоматозный узел на тонкой ножке (из-за высокого риска экспульсии некротизированного узла миомы в брюшную полость);

- субмукозный миоматозный узел на тонкой ножке – относительное противопоказание, так как в данном случае существует альтернативный гистерорезектоскопический способ лечения, хотя при ЕМА экспульсия субмукозного узла «благо», т.к. приводит к восстановлению архитектуры матки – полному выздоровлению;

- группа противопоказаний, связанных с невозможностью рентгеноконтрастных исследований:

— непереносимость контрастного вещества;

— наличие почечной недостаточности;

— извитость подвздошных сосудов и т.п.

Предоперационное обследование

- анамнез заболевания;

- осмотр гинеколога (бимануальное исследование, мазки на гонорею, хламидиоз, онкоцитология, аспирационная биопсия эндометрия у пациенток большее 40 лет и при наличии соответствующих клинико-анамнестических данных);

- консультация интервенционного радиолога;

- УЗИ органов малого таза;

- магнитно-резонансная томография (выборочно);

- лабораторные исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимия, Форма-50 и др. при соответствующих показаниях).

Техника эмболизации маточных артерий.

Процедура проводиться в рентгенооперационной, оснащенной высокоточным и безопасным рентгеноскопическим оборудованием.

Предоперационная подготовка к ЭМА заключается в назначении седативных и обезболивающих препаратов, превентивной антибактериальной терапии, катетеризации мочевого пузыря. Примерная схема предоперационной подготовки выглядит так: внутримышечно вводят 75 мг диклофенака Na ; 20 мг промедола; 10 мг диазепама.

Главная и основная задача процедуры – это селективная или суперселективная катетеризация и эмболизация ветвей маточной артерии, что способствует лишь локальному прекращению кровотока в патологическом очаге и не сопровождается риском ишемизации близлежащих органов.

Для этого производиться пункция и катетеризация правой общей бедренной артерии по общепринятой методике Сельдингера.

Катетер “ Cobra 5 F ” или “ Hook I ” под рентгеноскопическим контролем устанавливается в проксимальный отдел внутренней подвздошной артерии с одной из сторон и выполняется ангиография с введением 12-15 мл. 60% урографина или ультрависта для оценки анатомии внутренних подвздошных сосудов, кровоснабжения матки и васкуляризации миомы. При этом обнаруживается типичная ангиографическая картина миомы матки, представленная истонченными извитыми сосудами, образующими округлое перифиброидное сплетение, окружающее миоматозный узел (рис.3).

Рис.3 Селективная ангиограмма маточной артерии. Контрастирование сосудов перифиброидного сплетения вокруг миоматозного узла. (С.А.Капранов, Ю.Э.Доброхотова, Б.Ю.Бобров)

С помощью управляемого проводника с гидрофильным покрытием катетер устанавливается в левой маточной артерии дистальнее отхождения нисходящей ветви к шейке матки и влагалища. Для профилактики инфекционных осложнений некоторые авторы вводят 0,5 г цефазолина.

Выполняется эмболизация указанной сети препаратом Bead Block японской фирмы Terumo до достижения прекращения кровотока по дистальному отделу маточной артерии. На контрольной артериографии определяется обрыв контрастирования ствола маточной артерии с накоплением контрастного вещества в сосудах перифиброидного сплетения в виде опалесцирующей округлой тени (рис. 4), свидетельствующие об эффективности эндоваскулярного вмешательства и полном прекращении кровотока в патологических сосудах.

Рис.4. Контрольная ангиограмма той же пациентки после эмболизации маточной артерии — полная окклюзия сосуда, патологическая сосудистая сеть отсутсвует (С.А.Капранов, Ю.Э.Доброхотова, Б.Ю.Бобров).

В последние годы произошел значительный прогресс в области препаратов, применяемых для ЭМА. Современные сферические эмболизационные препараты, такие как препарат Bead Block японской фирмы Terumo, обеспечивают высокую точность эмболизации сосудов миомы, тем самым улучшая результаты ЭМА как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. Кроме того, возможность вводить этот препарат через специальные микрокатетеры позволяет применять его в технически сложных ситуациях – спазм или резкая извитость маточной артерии, эмболизация маточно-яичниковых артериальных анастомозов.

Аналогичную манипуляцию проводят с контрлатеральной стороны. По завершении эмболизации катетер удаляют и осуществляют гемостаз пальцевым прижатием место пункции и с последующем наложением давящей повязки.

Рис.5 Схема эмболизации маточных артерий

Послеоперационный период.

В послеоперационном периоде через 1-2 часа после процедуры у пациенток могут возникнуть умеренные тянущие боли в нижней части живота, которые купируются введением наркотических анальгетиков (1 мл 2% раствора промедола). Чаще уже на следующие сутки болевой синдром резко уменьшается и в качестве обезболивания назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.

Продолжительность постэмболизационного болевого синдрома может варьировать от 1 до 5 суток и зависит от объема эмболизированных тканей.

У некоторых пациенток возможны кровянистые выделения из влагалища, которые могут продолжаться до нескольких недель. Причиной этих явлений, может являться дренирование в полость матки ишемизированных после вмешательства мелких субмукозных миом. Несмотря на неприятность этих симптомов, они безопасны, быстро проходят и требуют назначения традиционной антибактериальной терапии и жаропонижающих средств.

Пациентка может быть выписана при нормальной температуре и прекращении болей на вторые-третьи послеоперационные сутки.

Результаты

Оценивая результаты ЭМА при миомах матки, практически все авторы прибегают к их условному разделению на технические (успех катетеризации и эмболизации), клинические (уменьшение симптомов заболевания), радиологические (уменьшение размеров матки и миоматозных узлов) и индивидуальные (субъективные ощущения пациенток).

По сообщениям J . Ravina et al ., почти 90% больных сообщают либо о полном исчезновении, либо о выраженном снижении клинических симптомов, сопровождающих миомы матки. Автор особенно подчеркивает исчезновение у пациенток продолжительных и болезненных менструальных кровотечений, а также исчезновение проявлений сдавления мочевого пузыря в течение ближайших месяцев.

Комплексное обследование больных, перенесших ЭМА по поводу миом матки показало, что по данным КТ и УЗИ среднее снижение объема матки в сроки до 3 месяцев составляет от 30 до 60%. При этом L . Brunereau et al . подчеркивает, что регресс размера солитарных миом обычно происходит значительно интенсивнее, в целом до 70%, причем миоматозные узлы диаметром меньше 5 см могут полностью исчезать или становиться неразличимыми при УЗИ.

Отечественными исследователями Петрова С.Н., Троик Е.Б. (Ленинградская областная клиническая больница, г.Санкт-Петербург) удалось достичь клинический эффект в 86,5% случаев. Уменьшение миоматозных узлов до 40-70% от первоначального объема в течении года.

ОвчаренкоД.В., Верховскому В.С, Беликовой М.Е., Чхеидзе Н.С. (ГБ№26, г. Москва) удалось достичь клинического эффекта в 94% случаев. Объем узлов уменьшился в среднем на 68%.

Наиболее впечатляющие успехи ЭМА в России были достигнуты в Федеральном Центре Рентгенохирургии МЗ РФ, Москва С.А.Капрановым, Б.Ю.Бобровым et al . Клинический эффект был достигнут 98,7% случаев.

На данном этапе становления ЭМА в России в Федеральном Центре Рентгенохирургии МЗ РФ (Москва) накоплен самый большой опыт успешного проведения этой процедуры.

Осложнения

Частота осложнений после ЭМА, по мнению M . Itkin et al ., очень невелика и, как правило, не превышает 1% .

Проведя анализ совокупных результатов ЭМА у 4165 пациенток, R . Worthington — Kirsch установил, что в 0,005% случаев существует риск вторичного инфицирования в ходе деградации узла или выделяющегося миоматозного детрита, которое может даже потребовать гистерэктомии. Однако автор высказывает уверенность в том, что в подавляющем большинстве случаев своевременная антибактериальная и детоксикационная инфузионная терапия позволяют подавить инфекционный процесс.

R . Ryu et al . сообщил о случае нарушения функции придатков матки после ЭМА, возникшее в результате непреднамеренной эмболизации яичниковых артерий. Причины развития этого осложнения были установлены J . Pelage et al ., выявившими у 11% больных прямые коллатерали между ветвями маточной и яичниковой артерий. Более того, автор показал, что у 5% обследованных женщин маточные артерии являлись единственным источником кровоснабжения яичников.

Публикации S . Goodwin et al ., J . Pelage et al . и J . Spies et al . показали, что у 5% пациенток в возрасте старше 45 лет, перенесших ЭМА, в течение 1-2 месяцев после вмешательства возникла преходящая аменорея, а в единичных наблюдениях – ее постоянная форма.

Другие крайне редкие осложнения ЭМА, описанные P . Andersen et al . и L . Brunereau et al ., скорее характерны для эндоваскулярной техники катетеризации и включают гематомы места пункции, аллергические реакции на контрастное вещество, диссекцию стенки сосудов, формирование псевдоаневризмы бедренной артерии. Как подчеркивают авторы, эти побочные эффекты почти никогда не требуют дополнительных лечебных мероприятий.

К настоящему времени в литературе, посвященной ЭМА, и объединяющей более 100 000 вмешательств, имеются упоминания лишь о четырех летальных исходах, так или иначе связанных с эндоваскулярной операцией. В двух случаях причиной летального исхода явились инфекционные осложнения, в двух других – массивная тромбоэмболия легочной артерии. W . Walker et al . и P . Wingo et al .подчеркивают, что эти цифры в 30 раз ниже уровня смертности после гистерэктомии, выполняемой по-поводу миомы матки, которая составляет 1 на 1600 операций.

3) Физические факторы .

Физические факторы

В настоящее время в лечении миомы матки используются электромагнитные волны миллиметрового диапазона (ЭМВ-ММ). Особенностями терапии с помощью ЭМВ-ММ является: неинвазивность, высокая технологичность и эффективносгь лечебного действия. Основной терапевтический эффект при воздействии ЭМВ-ММ состоит в повышении неспецифической резистентности организма, мобилизации его резервов, нормализации показателей иммунного статуса.

4) Фитотерапия .

Фитотерапия
фитотерапия миомы матки

В качестве группы противоопухолевых растений, применяющихся при фибромиоме матки являются регуляторы трофики соединительной ткани: спорыш (горец птичий), хвощ полевой, медуница лекарственная.

Необходимость их применения связана с тем, что избыточные разрастания соединительной, фиброзной ткани нередко связаны с неправильной работой так называемых соединительнотканных макрофагов. Это такие клетки, отличительной особенностью которых является способность вырабатывать специальные вещества, стимулирующие активность фибротических процессов в органе.

Пример лечебной схемы№1:

Внутрь отвар сбора трав:

  • Манжетка лекарственная
  • Хвощ полевой
  • Омела белая
  • Тысячелистник обыкновенный
  • Крапива двудомная
  • Душица обыкновенная
  • Подмаренник цепкий

Взять травы поровну, смешать. 1 столовая ложка на 200мл воды, 15 мин на водяной бане, отстоять, процедить, довести до исходного объема.

Прием по 1/3 стакана 3 раза в день до еды в течение 1,5 месяцев. Повторять через 2-3 недели. Общий курс 5-6 месяцев.

Пример лечебной схемы№2:

  • 400 гр — чаги
  • 200 гр — крапивы
  • 200 гр — ягоды калины
  • 200 гр — подорожника
  • 200 гр — шиповника
  • 150 гр — тысячелистника
  • 100 гр — календулы
  • 200 гр — сосновых почек
  • 200 гр — березовых почек
  • 50 гр — чистоте

Залить холодной кипяченой водой (5 литров). Доведя до кипения, убрать с огня. Закрыть плотно крышкой, настаивать 48 часов в теплом месте. Затем отжать. Добавить 0,5 литра спирта; 0,5 кг мёда. Смешать. Поставить на 12 часов в холодильник. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в вдень за 30 минут до еды в течении 3-4 месяцев. Хранить в сухом прохладном месте.

II. Радикальное хирургическое лечение:

1) Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки):
а. лапароскопическая ;

Радикальные методы лечения миомы матки .

Лапароскопическая гистерэктомия. ампутация матки

Описание операции (подробно)

Выделяют следующие варианты лапароскопической гистерэктомии:

а. Диагностическая лапароскопия с последующей влагалищной гистерэктомией.

Диагностическую лапароскопию применяют для определения возможности выполнения влагалищной гистерэктомии, обычно в случаях, когда показания к влагалищному доступу сомнительны и требуют интраоперационного уточнения (рис. 1).

Рис. 1.Диагностическая лапароскопия с последующей влагалищной гистерэктомией.

б. Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия.

Вмешательство состоит из двух этапов — лапароскопического и влагалищного. При лапароскопии производят разделение спаек, иссечение очагов эндометриоза, удаление придатков, пересечение верхней части связочного аппарата матки. Все дальнейшие этапы операции, включая лигирование маточной артерии, осуществляют традиционно для влагалищной гистерэктомии (рис. 2). Хирургическая корпорация США приветствует распространение ЛАВЫ, так как считает, что истинная лапароскопическая гистерэктомия сложна для освоения большинством гинекологов.

Рис. 2. Лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия.

в. Лапароскопическая гистерэктомия.

Гистерэктомию определяют как лапароскопическую, если перевязку и пересечение маточных сосудов производят во время лапароскопии. Все последующие этапы вмешательства могут быть выполнены лапароскопическим или влагалищным доступом (рис. 3).

Рис. 3. Лапароскопическая гистерэктомия
г. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия.

Все этапы ТЛГ, в том числе и ушивание культи влагалища после извлечения матки, выполняют лапароскопически (рис. 4).

Рис. 4. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия.

д. Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия.

Лапароскопическая надвлагалищная ампутация. Тело матки после отсечения на уровне внутреннего зева удаляют путём морцелляции или при помощи задней кольпотомии (рис. 5).

Рис. 6. Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия.

е. Лапароскопическая реконструкция тазового дна с влагалищной гистерэктомией.

Эту процедуру выполняют, когда влагалищный доступ не позволяет произвести необходимую коррекцию пролапса гениталий или недержания мочи.
ж. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией.

з. Лапароскопическая гистерэктомия с лимфаденэктомией и оментэктомией.

и. Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией (рис. 7).

Рис. 8. Лапароскопическая радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией.

к. Интрафасциальная гистерэктомия по Земму

При этой операции наряду с супрацервикальной гистерэктомией иссекают слизистую оболочку цервикального канала при помощи специального маточного резектора (рис. 8).


Рис. 9. Интрафасциальная гистерэктомия по Земму.

Показания к лапароскопической гистерэктомии

1. Множественные миомы в сочетании с патологией шейки матки (рубцовая деформация, гипертрофия шейки матки, эрозированный эктропион, предраковые заболевания шейки матки).

2. Злокачественное поражение эндометрия I стадии.

3. Аденомиоз.

4. Патология эндометрия: полипоз, рецидивирующая и атипическая гиперплазия.

5. Сочетание патологии эндометрия и матки с распространённым наружным эндометриозом.

Противопоказания:

1. Выпадение матки. В этих случаях проще выполнить удаление матки вагинальным доступом.

2. Значительные размеры матки (более 16 нед беременности после предоперационного лечения аналогами ГнРГ) — относительное противопоказание для эндоскопического доступа, так как опытные хирурги производят лапароскопическое удаление матки размером более 20 нед беременности.

3. Кистозные объёмные образования придатков, размеры которых не позволяют удалить их интактно, т.е. это образование не может быть помещено в доступный по размерам мешок перед декомпрессией, осуществляемой снаружи с помощью иглы.
Дооперационное обследование включает перечень стандартных клинико-лабораторных исследований для плановых оперативных вмешательств в гинекологии. В качестве предоперационной подготовки пациенткам, готовящимся к лапароскопической гистерэктомии и имеющим большие размеры матки, некоторые хирурги рекомендуют назначение аналогов ГнРГ для уменьшения размеров матки и миоматозных узлов. Лечение проводят в течение 3 — 6 мес, одновременно корригируя анемию, обусловленную гиперменоррагией.
Накануне или во время операции с целью профилактики присоединения инфекции в/в вводят антибиотики широкого спектра действия. За сутки до операции дают жидкую, лёгкую пишу. Вечером накануне вмешательства проводят очищение кишечника. До операции в мочевой пузырь устанавливают катетер, удаляемый через сутки

б. влагалищная ;

Экстирпация матки без придатков через влагалище

(exstirpatio uteri per vaginam sine adnexis)

Показаниями к экстирпации матки через влагалище являются субмукозные рождающиеся фибромиомы матки; родившиеся во влагалище некротизированные опухоли, соединенные со стенкой матки широким основанием; резко выраженное ожирение брюшной стенки у женщины с фибромиомой матки, подлежащей оперативному лечению. Влагалищная экстирпация матки при фибромиоме, не превышающей размеров головки новорожденного, может быть применена у женщин старческого возраста, а также у истощенных и ослабленных больных, у которых брюшностеночное чревосечение протекает тяжелее как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.
Техника операции.

После тщательной дезинфекции влагалища и родившейся опухоли произвдщт сначала вылущение фибромиомы целиком или частично, особенно при ее омертвении. Опухоль захватывают крепкими щипцами, надсекают ножку капсулы непосредственно у стенки фибромиомы и выкручивают ее. Если опухоль соединена с маткой широким основанием, рассекают капсулу и удаляют фибромиому путем кускования, следя за тем, чтобы не повредить стенку матки. Частичное иссечение производят путем вырезания клиновидных кусков, обращенных основанием клина кнаружи, а вершиной — внутрь опухоли. Затем шейку матки захватывают пулевыми щипцами и смазывают шеечный канал 5% йодной настойкой.

При расположении рождающейся опухоли в шеечном канале шейку матки обнажают зеркалами, захватывают двумя пулевыми щипцами за переднюю губу и низводят ко входу во влагалище.

При низведении шейки вытягиваются крестцово-маточные и кардинальные связки, а мочеточники, мочевой пузырь и маточные артерии отходят кверху. Соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой и волокна пузырно-влагалищной перегородки при низведении шейки натягиваются.

После этого циркулярным разрезом рассекают стенку влагалища вокруг шейки на уровне влагалищных сводов (рис. 1 А).

Рис. 1А. Удаление матки через влагалище.Циркулярний разрез стенки влагалища.

Переднюю стенку влагалища вместе с мочевым пузырем отсепаровывают от шейки матки. Затем шейку матки оттягивают к лону и вскрывают через задний свод брюшину прямокишечно-маточного углубления. В инфицированных случаях эту манипуляцию производят позже при отсечении матки. Матку оттягивают в сторону и вниз, а боковую стенку влагалища с помощью зеркала отводят в противоположную сторону; мочевой пузырь защищают зеркалом.

Рассеченную стенку бокового свода влагалища смещают тупфером или пальцем вверх, захватывают зажимом кардинальную связку, рассекают ее и лигируют кетгутом. Можно эти связки рассечь и после наложения лигатур иглой Дешампа (рис. 1Б).

Рис.1Б -Лигирование и перерезка кардинальных связок.

Накладывают лигатуры на нисходящие ветви маточных сосудов. Та же манипуляция производится с другой стороны. После этого вскрывают брюшину пузырно-маточного углубления с помощью ножниц, приподнимая брюшинную складку пинцетом. Разрез в брюшине расширяют под контролем зрения с помощью ножниц в одну и в другую сторону. Передний край разреза брюшины подшивают несколькими швами к краю влагалищной раны. В брюшную полость вводят подъемник; мочевой пузырь отодвигают вверх и кпереди. Тело матки захватывают пулевыми щипцами и пальцем проверяют, нет ли сращений, окутывающих матку.

Подтягивая в кольпотомное отверстие тело матки, захватывают другими пулевыми щипцами видимую вышележащую часть ее тела и постепенно, перекладывая пулевые щипцы, выводят тело матки через кольпотомное отверстие.

При затруднениях во время выведения тела матки снимают пулевые щипцы с шейки и пальцем заводят ее во влагалище по направлению к заднему своду, наложив на шейку лигатуру-держалку.
Если матка велика по размеру и с трудом выводится, то прибегают к рассечению ее передней стенки от наружного зева до дна. Подтягивая края разреза крепкими щипцами, удается вывести тело матки через кольпотомное отверстие.

После выведения матки приступают к ее удалению. Тело матки оттягивают в сторону. На круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника накладывают у ребра матки зажимы Кохера и между зажимами их перерезают (рис. 2); лигируют культи придатков и концы лигатур берут в зажим. На маточную артерию накладывают зажимы, сосуд лигируют и концы лигатуры срезают.

Рис.2 Тело матки выведено из брюшной полости через переднее кольпотомное отверстие и производится отсечение правых придатков от матки после наложения зажимов на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника.

После этого переходят на вторую сторону, также отсекают придатки от матки и перевязывают маточную артерию.

После этого в инфицированных случаях производят заднюю кольпотомию.

Крестцово-маточные связки, если они не были перевязаны раньше, берут на зажимы, пересекают и лигируют.
После удаления матки производят перитонизацию. Края разреза брюшины захватывают 4 зажимами или лигатурами и осторожно разводят их вниз и вверх. Стежками кетгутового шва подхватывают брюшину в верхнем правом углу вблизи культи придатков матки и круглой связки, а затем в нижнем углу через задний край брюшины возле культи основания широкой связки. Такой же шов проводят и на левой стороне (рис. 3).

Рис.3 — Проведены лигатуры через край брюшины с одной и другой стороны кнутри от культей связок и маточной трубы.

Перед завязыванием этих швов ассистент осторожно подтягивает культи придатков и связок за длинные нити лигатур в боковую сторону и затем завязывает шов, наложенный на брюшину медиально от культи (рис. 4).

Рис. 4- Лигатуры завязаны

Затем этой же лигатурой обводят культи и вторично завязывают латерально от них. При этом культи фиксируются в углу раны и расположены внебрюшинно. То же производят на противоположной стороне и непрерывным кетгутовым швом сшивают края разрезов брюшины. Отдельными кетгутовыми швами зашивают рану влагалища. Если случай инфицированный или гемостаз не удалось осуществить тщательно, в центр влагалищной раны вводят резиновую или марлевую полоску на 2 — 3 дня.

Влагалище тампонируют до следующего утра марлевым бинтом, обильно смоченным синтомициновой эмульсией или вазелиновым маслом. Мочу выпускают катетером.

В результате технических трудностей, при воспалительных процессах в придатках и клетчатке со склерозированием тканей или большой величине опухоли иногда не удается произвести влагалищную экстирпацию матки. В таких случаях можно поступить двояко. Удалив родившуюся опухоль или ее часть и тщательно обработав раневую поверхность, шеечный канал и влагалищную часть шейки спиртом и 5% йодной настойкой, зашивают отдельными швами наружный маточный зев и переходят на чревосечение. Можно поступить и иначе: туго тампонируют влагалище, моют руки, меняют халаты, перчатки и производят чревосечение и экстирпацию матки, не отсекая ее от влагалищных сводов. Затем перитонизируют культи вместе с маткой, которую предварительно, после удаления тампона из влагалища, смещают книзу. Зашивают брюшную рану. После этого переходят снова к влагалищному этапу операции. Циркулярным разрезом на уровне влагалищных сводов отсекают от влагалища матку и удаляют ее без затруднений. Производят гемостаз. Влагалищную рану зашивают кетгутовыми швами, оставив в центре отверстие для введения марлевого тампона или дренажа в подбрюшинное пространство.

Примерное описание операции экстирпации матки без придатков через влагалище
Показания . Субмукозная рождающаяся фибромиома матки на широком основании с явлениями некротического распада.

Операция. После обычной подготовки к влагалищной операции шейка матки захвачена пулевыми щипцами и низведена в преддверие влагалища. В шеечном канале виден нижний полюс гангренесцированной опухоли. Произведен циркулярный разрез влагалищной стенки на уровне сводов влагалища. Мочевой пузырь острым и тупым путем отсепарован от передней стенки шейки матки. Кардинальные связки захвачены зажимами, пересечены и лигированы. Наложе лигатуры на нисходящие ветви маточных сосудов. Вскрыта брюшина пузырно-маточн о углубления у обнаженной перед этим переходной складки брюшины. Разрез брюши расширен в стороны. В брюшную полость введен подъемник и мочевой пузырь отодвинут вверх и кпереди. Передняя стенка шейки матки рассечена за внутренний зев.

Видимая в ране часть передней стенки тела матки захвачена пулевыми щипцами и подтянута книзу. Другими щипцами захвачена видимая вышележащая часть тела матки и последняя выведена через кольпотомное отверстие. Наложены зажимы справа у ребра матки на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника; они перерезаны и лигированы кетгутом. То же сделано и с левой стороны. Восходящие ветви маточных сосудов взяты на зажимы, перерезаны и лигированы. Шейка матки оттянута вверх и кпереди, вскрыта брюшина прямокишечно-маточного углубления. На крестцово-маточные связки у ребра матки наложены зажимы. Связки перерезаны и лигированы. Матка без придатков удалена.

Произведена перитонизация с оставлением культей внебрюшинно. На разрез влагалища наложены отдельные кетгутовые швы. В центре влагалвщной раны оставлено небольшое отверстие и в подбрюшинное пространство введена на 2 дня марлевая полоска.

Выпущена катетером моча, имеющая нормальную окраску. Влагалище затампонировано марлевым бинтом, обильно смоченным раствором фурацилина 1: 5000.
в. лапаротомическая.

Экстирпация матки

(exstirpatio uteri totalis)

Показания к оперативному вмешательству

Обязательное обследование перед опрерацией

Описание операции Тотальной лапаротомической гистерэктомии (экстирпации матки)

Непосредственно перед чревосечением мочу выпускают катетером, протирают спиртом влагалище и шейку матки и смазывают ее 5% йодной настойкой. Во влагалище вводят стерильный марлевый тампон, конец которого выводят из влагалища и берут на зажим. Перед вскрытием влагалища тампон удаляют.

У девственниц влагалище и шейку матки не дезинфицируют. Операцию (exstirpatio uteri totalis) начинают так же, как и надвлагалищную ампутацию матки без удаления придатков или с придатками. При оставлении придатков накладывают отдельные зажимы на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника, поочередно с одной и другой стороны; связки рассекают и лигируют.

При удалении придатков зажимы накладывают на воронко-тазовые и круглые связки. Разрезают у ребра матки листки широких связок, учитывая конфигурацию матки и опухоли.

Затем дугообразно рассекают от одной круглой связки до другой брюшину пузырно-маточного углубления у переходной складки. Мочевой пузырь отделяют от шейки матки и отодвигают его до области влагалищного свода. Пузырь следует отделять очень осторожно, особенно при склерозировании или инфильтрации клетчатки. С этой целью пинцетом приподнимают край разреза брюшины вместе со стенкой мочевого пузыря, концами изогнутых ножниц подсекают волокна клетчатки непосредственно у шейки матки и маленьким плотным тупфером, зажатым в корнцанг, осторожно смещают мочевой пузырь книзу от шейки матки и переднего свода влагалища. Край разреза пузырной брюшины одним или двумя швами подшивают к нижнему углу раны брюшной стенки и мочевой пузырь защищают зеркалом, введенным со стороны лона. Затем оттягивают матку влево и выделяют по возможности из клетчатки сосудистый пучок по направлению к ребру матки, надсекая предварительно задний листок широкой связки до уровня внутреннего зева. Если хорошо виден и выделен ствол маточной артерии, его перевязывают кетгутовой или шелковой (при мощном развитии артерии) лигатурой, подведенной под него на игле Дешампа, помня о том, чтобы не поранить мочеточник, перекрещивающийся с маточной артерией в основании широкой связки. До перерезки ствола маточной артерии на него, отступя от лигатуры на 1 — 1,5 см в сторону матки, накладывают крепкий зажим и осторожно пересекают артерию кончиками ножниц, а затем срезают концы лигатуры.

Учитывая возможность травмирования мочеточника при отсепаровке ствола маточной артерии, на сосудистый пучок накладывают зажим перпендикулярно к артерии у ребра шейки матки там, где основной ствол целится на восходящую и нисходящие ветви (рис. 1).

Рис. 1. Экстирпация матки с придатками. Наложение зажима у ребра и щейки на маточные сосуды; латеральнее зажимов видны мочеточники, идущие к мочевому пузырю.

Контрклемму накладывают на сосуды значительно выше по ребру матки, вплотную к ее шейке. Сосудистый пучок перерезают, сразу лигируют и концы лигатуры срезают. Если влагалищная веточка маточной артерии не попала в зажим и после пересечения сосудистого пучка начинает кровоточить, обычно пульсирующей струйкой, ее вместе с цервикальной клетчаткой осторожно захватывают в зажим и лигируют путем обкалывания, но не захватывая ткань шейки. После этого перевязывают сосудистый пучок с другой стороны.

Захватывание зажимами сосудистого пучка происходит легко и без осложнений, если мочевой пузырь отделен в достаточной степени, отведен книзу с помощью широкого зеркала, а задний листок широкой связки рассечен у ребра матки до уровня внутреннего зева.

При инфильтрации и склерозировании клетчатки, а также при отсутствии большого опыта в оперативной технике при гинекологических операциях перевязывают не ствол маточной артерии, а отдельно ее восходящую и нисходящую ветви.
После лигирования маточных сосудов матку оттягивают к лону и на крестцово-маточные связки у места их отхождения от матки накладывают зажимы в перпендикулярном направлении к ретракторам, чтобы не захватить мочеточник. В наложении контрклемм нет необходимости, кровотечение при пересечении ретракторов бывает незначительным. Крестцово- маточные связки перерезают ножницами и лигируют кетгутом, срезая сразу концы лигатур. Мочевой пузырь, если он окажется недостаточно отделенным от переднего свода влагалища, отсепаровывают дополнительно и отводят книзу с помощью зеркала.

На околошеечную клетчатку непосредственно у ребра шейки накладывают зажим, клетчатку пересекают со стороны шейки и сразу же лигируют, прокалывая иглой у самого носика зажима, чтобы не повредить мочевой пузырь или мочеточник.
Многие хирурги сразу после перевязки ретракторов приступают к выделению шейки матки из окружающей ее клетчатки, как бы вылущивая ее из капсулы и не лигируя пласты парацервикальной клетчатки. Однако опыт показывает, что целесообразнее предварительно лигировать околошеечную клетчатку, так как кровотечение после перерезки без лигирования труднее останавливать и скорее можно поранить мочевой пузырь или мочеточник. Кроме того, при фибромиомах матки часто встречается обильное развитие сосудистых анастомозов и кровотечение может быть обильным.

Для того чтобы решить, выделена ли шейка матки до сводов (тампон из влагалища к этому времени удаляют), шейку спереди и сзади охватывают большим и указательным пальцами и, переходя постепенно к влагалищу, определяют переход плотной шейки матки в мягкие своды влагалища. При беременности и в родах вследствие размягчения шейки матки этот прием обычно оказывается несостоятельным.

Под матку и выделенную часть влагалища подводят марлевую салфетку, чтобы влагалищное содержимое не попало в брюшную полость. Убедившись в достаточном выделении шейки, матку оттягивают вверх, а отсепарованный мочевой пузырь отодвигают зеркалом вниз, обнажая стенку влагалища в области переднего свода.

Передний влагалищный свод захватывают пулевыми щипцами и вскрывают по средней линии кончиками изогнутых ножниц (рис. 2, 3, 4, 5).

Рис.2 — Вскрыт передний свод влагалища.

Рис.3 — Матка отсечена.

Рис.4 — Начало перитонизации.

Рис.5 — перитонизация закончена.

Через образовавшееся отверстие во влагалище вводят узкий марлевый тампон, концы которого сухие, а середина смочена спиртом. Тампон удаляют на операционном столе сразу после окончания оперативного вмешательства. Область сводов влагалища и влагалищную часть шейки матки смазывают 5% йодной настойкой или обрабатывают спиртом. После вскрытия переднего, а иногда и бокового свода последовательно отсекают матку от влагалищных сводов, начиная от первоначального отверстия. Края разреза влагалища захватывают длинными зажимами.

Влагалище зашивают, не прокалывая слизистую его стенки, отдельными кетгутовыми швами. Концы их берут в зажим, проверяют гемостаз и осушают область операционного поля в малом тазу. Прежде чем приступить к перитонизации культей, заменяют марлевую салфетку, подведенную под матку перед вскрытием влагалища, моют руки или сменяют перчатки.

Перитонизацию начинают с кисетного шва в области культей придатков и круглой связки, затем сшивают листки широкой связки, подтягивая их за наложенные зажимы. После этого сшиваем задний и передний листки брюшины, подхватывая 2 — 3 стежками культю зашитого влагалища. Непрерывный шов продолжаем и на другую сторону, сшивая листки широкой связки и заканчивая кисетным швом погружение культей придатков и круглой связки. Если круглые связки достаточно длинны, то их можно, не захватывая в кисетный шов, погрузить между листками широкой связки и подшить к углам влагалища, что уменьшает возможность его последующего опущения или выпадения.

Примерное описание операции тотальной экстирпации матки с придатками

Брюшная полость вскрыта послойно срединным продольным разрезом от лона до пупка. При осмотре обнаружено, что тело матки представляет собой плотную бугристую опухоль, состоящую из конгломерата узлов, соответствующих величине матки при 14-недельной беременности. Придатки слегка увеличены, плотной консистенции, окутаны спайками, припаяны к заднему листку широких связок. В обоих яичниках имеются множественные мелкие фолликулярные кисты.

Придатки выделены из спаек. На воронко-тазовые и круглые связки с обеих сторон наложены зажимы, связки перерезаны и лигированы кетгутом. Ножницами перерезаны оба листка широкой связки в верхнем отделе параллельно собственной связке яичника и по направлению к углу матки. Кровоточащие сосуды лигированы. Рассечена у переходной складки брюшина пузырно-маточного кармана и мочевой пузырь отсепарован тупым и острым путем от шейки матки до влагалища. Обнажены маточные сосуды с обеих сторон и взяты на зажимы непосредственно у ребра матки. Сосудистые пучки перерезаны между зажимами и перевязаны ниже уровня внутреннего зева матки. После перевязки маточных сосудов захвачены зажимами пучки парацервикальной клетчатки с влагалищной ветвью маточной артерии. Взяты на зажимы, перерезаны и лигированы кетгутом крестцово-маточные связки. Дополнительно отсепарован мочевой пузырь от переднего свода влагалища и последний вскрыт ножницами. Во влагалище введена марлевая полоска, смоченная спиртом, и при этом своды и влагалищная часть шейки матки протерты спиртом. Своды на границе с шейкой рассечены и препарат удален.

Влагалище зашито наглухо отдельными кетгутовыми швами. Произведена перитонизация культей и раневой поверхности в малом тазу. Извлечены салфетки из брюшной полости и произведен ее туалет. Сменены перчатки, белье, инструменты и материал.
Брюшная рана зашита послойно наглухо: на брюшину и мышцы — непрерывный кетгутовый шов, на апоневроз — узловатые швы из кетгута и шелка. Подкожножировая клетчатка соединена тонкими кетгутовыми швами, на кожу наложены шелковые швы. На область раны положена повязка-наклейка. На операционном столе выпущена катетером чистая моча и из влагалища удалена марлевая полоска.

Описание удаленного препарата.

Удаленный препарат представляет собой матку с придатками. Матка имеет бугристую неправильную форму и увеличена до размеров 14-недельной беременности. На разрезе в теле матки определяется конгломерат субсерозных и интерстициальных узлов различной величины. Шейка матки деформирована, на ней имеются глубокие боковые разрывы с эктропионом слизистой оболочки шеечного канала и множественные наботовы железки.
Трубы утолщены, ампулярные концы их запаяны. Яичники плотной консистенции с множественными фолликулярными кистами.

2) Субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки):
а. лапароскопическая;

Надвлагалищная ампутация матки

( Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия)

Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия, или лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки (ЛИАМ), в последние годы вновь получила широкое распространение во всём мире при лечении доброкачественной патологии матки. Эту операцию чаще производят молодым пациенткам при отсутствии патологии шейки матки. Ампутация матки менее травматична по сравнению с экстирпацией матки, хотя, естественно, уступает ей в радикальности. Частота осложнений (особенно травмы мочеточников) также существенно ниже.

Сторонники выполнения супрацервикальной гистерэктомии выделяют следующие её достоинства:

1. Сохранение физиологических и анатомических взаимоотношений тазового дна и профилактика пролапса гениталий в последующем.

2. Снижение частоты нарушений либидо и сексуальных ощущений после гистерэктомии.

3. Меньшее количество осложнений по сравнению с лапароскопической экстирпацией матки.

Первые два утверждения нельзя читать полностью достоверными, так как есть немало публикаций с абсолютно противоположными результатами. Тем не менее при отсутствии выраженны патологических изменений шейки матки следует считать целесообразным выполнение супрацервикальной гистерэктомии.

ЛНАМ имеет два существенных недостатка: возможность малигнизации культи шейки матки и менструальноподобные выделения после операции, наблюдаемые у 10 — 17% пациенток.

Показания

1. Множественные фибромиомы матки.

2. Быстрый рост миомы.

3. Субмукозные узлы и миомы с центральным ростом, которые невозможно удалить при гистероскопии.

4. Эндометриоз тела матки.

5. Рецидивирующий полипоз эндометрия.

Противопоказания

1. Значительные размеры матки (более 16 нед беременности).

2. Анестезиологические.

3. Общие противопоказания к лапароскопии.

б. влагалищная ;

Надвлагалищная ампутация матки без придатков через влагалище

(amputatio uteri supravaginalis per vaginam)

Надвлагалищная ампутация матки влагалищным путем редко производится как самостоятельная операция. Обычно эта операция является сопутствующей при опущениях влагалища и фибромиоме матки.

Техника операции

После обычной подготовки к влагалищной операции производят подковообразный разрез в области переднего свода влагалища и переднюю кольпотомию. Через кольпотомное отверстие выводят матку. Между зажимами пересекают круглые связки, маточные трубы и собственные связки яичников, как при влагалищной экстирпации матки. Зажимы заменяют лигатурами. Восходящие ветви маточных сосудов перерезают у ребра матки на уровне внутреннего зева и лигируют. Передний край вскрытой брюшины пришивают отдельными кетгутовыми швами к брюшине задней поверхности матки в области внутреннего зева. Отдельными швами сшивают у ребра матки и оставшиеся отверстия в брюшине, захватывая листки широких связок справа и слева. Брюшная полость при этом закрывается наглухо.

Клиновидно отсекают тело матки от шейки немного выше культей сосудистого пучка. Разрез шейки со вскрытым ее каналом смазывают 5% йодной настойкой. Культю шейки зашивают отдельными кетгутовыми швами. На разрез влагалища накладывают кетгутовые швы. Выпускают мочу катетером и влагалище на 10 — 12 часов тампонируют марлевым бинтом, смоченным вазелиновым маслом.

Примерное описание операции надвлагалищной ампутации матки без придатков через влагалище с одновременной передней кольпоррафией и кольпоперинеоррафией (amputatio uteri supravaginalis sine adnexis per vaginam, colporrhaphia et eoipoperineorrhaphia)

После подготовки больной к влагалищной операции из передней стенки влагалища выкроен и отсепарован овальный лоскут, вершина которого отстояла на 2 см от наружного отверстия уретры, а нижний край соответствовал линии перехода переднего свода на шейку матки. Мочевой пузырь острым и тупым путем отделен от шейки матки. Обнажена и вскрыта переходная складка брюшины. Тело матки захвачено пулевыми щипцами и выведено наружу. Матка неправильной бугристой формы, увеличена до размеров, соответствующих 7-недельной беременности. Наложены зажимы с обеих сторон у ребра матки на верхние отделы широкой связки, включающие маточную трубу, круглую и собственную связки яичника. Эти связки и труба перерезаны и лигированы кетгутом. Перерезаны между зажимами и перевязаны маточвые сосуды на уровне внутреннего зева. Передний, край вскрытой брюшины пришит отдельными кетгутовыми швами к брюшине задней поверхности шейки в области внутреннего зева. Отдельными швами закрыты отверстия в брюшине, захватывая листки широких связок с обеих сторон у ребра матки. Тело матки клиновидно отсечено от шейки выше культей сосудистых пучков. Разрез шейки смазан 5% йодной настойкой и зашит тремя кетгутовыми швами, На фасцию, покрывающую мочевой пузырь и пузырно-шеечные связки, наложены узловатые кетгутовые швы, что устранило выпячивание мочевого пузыря. На рану стенки влагалища наложены непрерывный и два узловатых кетгутовых шва. Из задней стенки влагалища выкроен и отсепарован большой треугольный лоскут с основанием на границе между кожей промежности и слизистой оболочкой влагалища. Леваторы с покрывающими их фасциями соединены тремя кетгутовыми швами. На рану влагалища наложен непрерывный кетгутовый шов, на клетчатку и мьппцы промежности — узловатые кетгутовые швы и на кожу промежности — узловатые шелковые швы. Во влагалище введен тампон с вазелиновым маслом. Моча выпущена катетером, чистая.
в. лапаротомическая .

Надвлагалищная ампутация матки без придатков
(amputatio uteri supranaginalis sine adnexis рег abdomen)

Описание операции Субтотальной лапаротомической гистерэктомии (ампутации матки)

При этой операции брюшную полость вскрывают продольным срединным разрезом или поперечным надлобковым, размеры которых сообразуются с величиной опухоли. Разрез париетальной брюшины следует начинать у пупка и осторожно продолжать книзу, так как при фибромиомах мочевой пузырь нередко смещается кверху и его можно рассечь, если не учитывать эти топографические особенности. В брюшную рану вводят зеркала, кишечные петли смещают в верхний отдел брюшной полости и прикрывают их марлевыми салфетками.

Тщательным осмотром и пальпацией определяют топографические соотношения в малом тазу. Если имеются спайки, их предварительно разъединяют острым и тупым путем. Матку, лучше опухоль, захватывают крепкими щипцами и выводят в рану. Некоторые хирурги пользуются специальным штопором, который ввинчивают в верхний полюс опухоли. Опухоль следует проводить через брюшную рану, повернув ее наименьшим размером, и, подтягивая, слегка раскачивать из стороны в сторону. Ассистент в это время надавливает на края раны, как бы выжимая опухоль из брюшной полости. Все эти манипуляции следует производить осторожно, чтобы не нанести травму соседним органам. В некоторых случаях, при затруднениях с выведением матки в рану, следует предварительно рассечь натянутые круглые связки, что облегчает последующее выведение в рану матки, деформированной опухолью. Иногда при больших размерах опухоли сначала следует вывести ее из брюшной раны, а потом расширить рану с помощью зеркал.

После выведения опухоли в рану еще раз осматривают топографические соотношения с соседними органами и определяют состояние труб и яичников. С обеих сторон непосредственно у ребра матки накладывают крепкие прямые зажимы, захватывающие круглые связки, трубы и собственные связки яичников (рис. 1), чтобы не было кровотечения из матки после их перерезки.

Рис. 1.Надвлагалищная ампутация матки. Наложение зажима у ребра матки на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника.

При небольших размерах матки концы зажимов, расположенные у самого ребра матки, не должны заходить ниже границы пузырно-маточной складки брюшины, чтобы не захватить стенку мочевого пузыря. При больших размерах опухоли и резких деформациях матки круглые связки могут располагаться на значительном расстоянии от маточных труб и собственных связок яичников. В подобных случаях приходится накладывать отдельные зажимы на круглые связки и придатки, также непосредственно у стенки матки. Параллельно этим зажимам накладываются с промежутком в 1 — 1,5 см другие — на круглые связки, трубы и яичниковые связки, и производится рассечение их ножницами между наложенными зажимами. Рассекать ножницами можно только до конца зажима и после этого ткань можно надрезать на протяжении 0,5 — 1 см у конца зажима перпендикулярно к его длиннику (рис. 2), что способствует лучшему наложению лигатуры.

Рис. 2А- отсечено тело матки от придатков, наложены зажимы на круглую связку.

Рис.2Б- вскрыта брюшина в области пузырно-маточной складки.

Рис.2В — на восходящую ветвь маточной артерии наложено два зажима.

Между культями круглых связок и придатков иногда остаются мостики брюшины. Их перерезают ножницами, не накладывая зажимов, если в этих участках ткани нет видимых сосудов. После рассечения перевязывают кетгутом круглые связки, проводя иглу с ниткой через ткань у нижнего ее края; длинные концы ниток берут в зажимы, чтобы использовать их при перитонизации в качестве держалок. Культи придатков лигируют путем обкалывания, во избежание соскальзывания лигатур концы ниток сразу же обрезают коротко, так как случайные потягивания за лигатуры во время дальнейших манипуляций могут привести к выскальзыванию культи из лигатуры и последующему кровотечению.
После отсечения круглых связок и придатков передний листок широкой связки и брюшину пузырно-маточного пространства у переходной складки приподнимают пинцетом и, подтягивая за лигатуры культи круглых связок, отслаивают сомкнутыми ножницами от подлежащих тканей по линии предполагаемого разреза и рассекают ножницами (рис. 3).

Рис. 3. Надвлагалищная ампутация матки. Брюшина в области пузырно-маточной складки отслаивается сомкнутыми ножницами от культи правой круглой связки к культе левой.

Брюшину следует рассекать, отступя несколько книзу от места ее плотного прикрепления к телу матки, как раз в том месте, где под ней имеется рыхлый слой клетчатки, расположенный между мочевым пузырем и шейкой. Обычно брюшина у переходной складки легко отслаивается от подлежащих тканей и имеет вид тонкого, просвечивающего листка. Край разреза брюшины вместе с мочевым пузырем осторожно слегка смещают книзу с помощью марлевого тупфера, зажатого в корнцанг. Иногда волокна клетчатки между мочевым пузырем и шейкой приходится подсекать кончиками ножниц у самой шейки матки.
Поддерживая пинцетом задний листок широкой связки, надрезают его вдоль ребра матки до уровня внутреннего зева, стараясь не поранить кровеносные сосуды.

Матку оттягивают в левую сторону и на маточные сосуды справа на уровне внутреннего зева накладывают крепкий зажим перпендикулярно к ребру матки так, чтобы его кончики касались последнего.

Параллельно этому зажиму и выше на 1,5 — 2 см накладывают контраклемму, предупреждающую кровотечение из матки. Если сосудистый пучок окружен рыхлой клетчаткой, то ее под контролем зрения следует надсечь, чаще всего впереди сосудов, и осторожно отодвинуть тупфером по направлению к шейке.

Маточные сосуды пересекают между зажимами. После этого матку отводят в правую сторону, накладывают зажимы на маточные сосуды слева и перерезают их между зажимами

Следующим этапом является отсечение тела матки от шейки. Позади матки укладывают большую марлевую салфетку для предохранения от попадания в брюшную полость выделений из матки. Матку оттягивают к лону и начинают ее отсечение выше места отхождения крестцово-маточных связок. Разрез задней стенки матки производят скальпелем в косом направлении с наклоном в сторону шеечного канала. Затем матку оттягивают вверх и кзади, рассекая переднюю стенку несколько выше культей сосудистых пучков. Разрез проводят также в косом направлении с наклоном лезвия скальпеля книзу в направлении шеечного канала. Благодаря этому из шейки матки высекается небольшой клин. Культю шейки захватывают пулевыми щипцами и смазывают йодом (Рис.4).

Рис.4 Тело матки клиновидно отсечено от шейки матки.

На края культи шейки накладывают 3 — 4 отдельных кетгутовых шва, наблюдая за тем, чтобы не прошить край мочевого пузыря, который следует защищать с помощью широкого зеркала. На концы лигатур накладывают зажим, используя их в качестве держалки.
Обычно сосудистый пучок после отсечения тела матки лигируем кетгутом, а при очень мощной маточной артерии — шелком или капроном. Лигатуру проводим через ткани шейки матки у самого ребра и перевязываем сосудистый пучок, как бы приторачивая его к шейке.

Этот способ лигирования маточных сосудов при надвлагалищной ампутации матки обеспечивает надежный гемостаз.
Если отсечение матки от шейки производится без иссечения клина, тогда на культю шейки накладывают отдельные кетгутовые швы в два этажа.

Из брюшной полости удаляют салфетку, введенную для профилактики, и приступают к перитонизации культей.
Перитонизацию культей производят следующим образом. Непрерывный кетгутовый (или полисорб) шов проводят справа через край заднего листка широкой связки, брюшину маточной трубы и круглой связки, а затем через край переднего листка широкой связки. При затягивании этого как бы кисетного шва культи погружаются под брюшину. Этой же лигатурой сшивают 1 — 2 стежками листки широкой связки, следя за тем, чтобы не проколоть сосудистый пучок. Затем подшивают край пузырной складки брюшины к задней поверхности стенки шейки и покрывают ее культю как бы чепцом. При этом коротко срезают один за другим швы, наложенные на культю шейки матки. Во время прокалывания пузырной брюшины необходимо следить, чтобы не прошить мочевой пузырь, так как это может привести к образованию свища. Шов продолжают на левую сторону, погружая кисетным швом культи круглой связки и левых придатков (Рис.5).

Рис.5 Перитонизация культи шейки и придатков закончена.

Для облегчения перитонизации зажимами Кохера захватывают край пузырной брюшины и задний листок широкой связки, а круглую связку подтягивают за оставленную на ней лигатуру.
Культи придатков можно перитонизировать несколько иным способом. Непрерывный кетгутовый шов проводим через брюшину круглой связки, маточной трубы и собственной связки яичника, если она расположена далеко от трубы. Затем несколькими стежками прошиваем задний листок широкой связки, отступя на 1 см от края его разреза, и последним стежком прошиваем ткань шейки. При завязывании этого шва листок широкой связки собирается гармошкой, культи придатков погружаются под брюшину и приторачиваются к шейке матки. После этого покрываем культю шейки матки пузырной брюшиной, подшивая ее к задней поверхности шейки, и переходим на другую сторону, погружая культи левых придатков матки так же, как и правых. Этот способ применим при хорошо выраженном заднем листке широкой связки, который не был травмирован при выделении его из спаек. Срезаем концы непрерывного шва. Осушаем марлевыми тупферами малый таз, особенно прямокишечно-маточное углубление, удаляем салфетки из брюшной полости и зашиваем послойно рану брюшной стенки.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками

Обычно удаление придатков производится при надвлагалищной ампутации матки, если придатки резко изменены при воспалительном процессе или эндометриозе, а также поражены новообразованием. При оперативном вмешательстве у женщин в период климактерия, а тем более менопаузы придатки удаляют в целях профилактики рака яичников.

Операцию (amputatio uteri supravaginalis curn adnexis) начинают с выделения придатков из спаек с помощью ножниц и тупфера, зажатого в корнцанг. После выделения придатков из спаек матку выводят в брюшную рану и отводят влево. Пинцетом или пальцами левой руки захватывают правый яичник и ампулярный конец трубы, приподнимают их, натягивая воронко-тазовую связку, и накладывают на нее два зажима (Рис.6).

Рис. 6.Надвлагалищная ампутация матки с придатками. На воронко-тазовую связку наложены зажимы. Пунктиром обозначено направление разреза.

При этом необходимо учитывать, что мочеточник ниже воронко-тазовой связки вступает в малый таз и идет вдоль заднего листка широкой связки. Опасность повреждения мочеточника возрастает при наложении зажимов на воронко-тазовую связку и ее перерезке при рубцовом сморщивании или воспалительной инфильтрации. Учитывая сказанное, зажимы следует накладывать на воронко-тазовую связку параллельно нижнему краю яичника и концы зажимов должны иметь направление в сторону круглой связки, а не в глубину таза.

После рассечения воронко-тазовой связки ее лигируют кетгутом путем обкалывания и концы лигатуры сразу же срезают. Затем перерезают оба листка широкой связки, придерживаясь ближе к яичнику и его собственной связке, чтобы не повредить мочеточник. Этот разрез сзади доводят до места прикрепления собственной связки яичника к углу матки, не уклоняясь от этого направления книзу в сторону области внутреннего зева, где мочеточник близко соприкасается с задним листком широкой связки.

Если необходимо удалить и левые придатки матки, то пересекают и перевязывают воронко-тазовую связку, как указано выше.
Но обычно накладывают зажимы одновременно на воронко-тазовую и круглую связки, пересекают сначала воронко-тазовую, а затем круглую связку справа, лигируют их и перерезают листки широких связок.
Дальнейшие манипуляции производят так же, как описано при надвлагалищной ампутации матки без придатков.

Примерное описание операции при надвлагалищной ампутации матки с удалением правых придатков
Произведен срединный продольный разрез брюшной стенки от лона до пупка. По вскрытии брюшной полости обнаружена множественная фибромиома матки, состоящая из интерстициальных и субсерозных узлов, из которых один расположен справа между листками широкой связки. Матка с узлами фибромиомы соответствует 14-недельной беременности. Левые придатки матки без изменений, справа придатки в спайках аспластавы над межсвязочным узлом опухоли матки и в яичнике имеются мелкие фолликулярные кисты. Опухоль выведена в брюшную рану и отведена вправо. На круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника слева наложены клеммы и между ними указанные образования рассечены и культи их лигированы кетгутом. Матка отведена в левую сторону. На воронко-тазовые и круглые связки наложены парные клеммы, между ними эти связки рассечены и лигированы кетгутом. Над межсвязочным узлом фибромиомы рассечена брюшина между круглой связкой и трубой. Узел выделен из клетчатки, на кровоточащие сосуды наложены кетгутовые лигатуры.

Перерезана брюшина пузырно-маточного пространства у переходной складки и мочевой пузырь на 2 см тупым и острым путем отсепарован от шейки матки. Задний листок широкой связки и брюшины рассечен по ребру опухоли до нижнего ее полюса. Наложены зажимы на маточные сосуды на уровне внутреннего зева, сосудистые пучки рассечены между зажимами и после этого тело матки вместе с опухолью отсечено скальпелем от шейки несколько выше культей маточных сосудов. Культя шейки смазана 5% йодной настойкой и зашита тремя кетгутовыми швами. Маточные сосуды лигированы кетгутом и при этом подтянуты к ребру культи шейки. Произведена тщательная перитонизация. Удалены салфетки из брюшной полости и она осушена марлевыми тупферами. Брюшная рана зашита послойно наглухо: на брюшину и мышцы наложен непрерывный кетгутовый шов, на апоневроз — узловатые кетгутовые и шелковые швы, на подкожную клетчатку — узловатые кетгутовые швы, на кожу — три шелковых шва и скобки Мишеля.

Литература :

1. Сидорова И.С. Миома матки. – М.: МИА, 2003. – 256 с.

2. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии, М, 2000, с. 424-487.

3. Вихляева Е. М., Паллади Г. А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. — Кишинев, 1982.

4. Савицкий Г.А. Миома матки.- СПб.:Путь, 2000.-214 с.
5. Савицкий Г.А. О формировании новой терапевтической доктрины при миоме матки/Пути развития современной гинекологии.- М., 1994.-144 с.

6. Кондриков Н.И. Структурно-функциональные изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов. Практ. гинек. 1999; 1 (1): 20-5.

7. Сметник В. П. // Пробл. репродукции. — 1995. — # 2.- С. 8 — 14

8. В. И. КУЛАКОВ, М. Н. ШИЛОВА. //ПРИМЕНЕНИЕ АГОНИСТОВ ГОНДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ-ГОРМОНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ — Акушерство и Гинекология — 1998.-№6.

9. Ботвин М.А. современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза, техники операций, система реабилитации, ближайшие и отдаленные результаты: Автореф. дисс. Доктора мед наук. – М., 1999. – 70 с.

10. В.Н. Кустаров, В.А. Линде, Н.В. Аганезова. Миома матки. — С-Петербург, СПб МАПО, 2001. – 32 с.

11. Е.М. Вихляева, Л.И. Василевская. Миома матки. – М.: Медицина, 1981. – 160 с.

12. Н.И. Слепцова. Влияние объема оперативного вмешательства при миоме матки на гемодинамические показатели внутренних гениталий и качество жизни женщины: Автореф. дисс. …канд. Мед. Наук. – М., 1999. – 23 с.

13. И.С. Сидорова. Миома матки и беременность. — М.: Медицина, 1985. – 192 с.

14. В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков. Миомэктомия и беременность. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. – 344 с.

15. Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXI веке. Сборник научных трудов под редакцией профессора С. Н. Гайдукова, посвященный 75-летию кафедры акушерства и гинекологии СПб ГПМА, -СПб,: Издание ГПМА, 2002. – 224 с.

16. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 400 с.

http://medprosvita.com.ua