Возможности лекарственной терапии при экстрагенитальной патологии у беременных

Ирина Аргунова (Чурилина)

Индекс здоровья беременных постепенно снижается: лишь 40% женщин вынашивают беременность без осложнений – токсикозов и экстрагенитальных заболеваний. На фоне падения рождаемости растет актуальность проблемы ведения беременности у женщин с экстрагенитальной патологией. При этом нередко знания врачей о возможностях лекарственной терапии у них ограниченны и несовременны.

Как правило, беременность ухудшает течение заболеваний (сахарный диабет, врожденные и приобретенные пороки сердца, хронический пиелонефрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Часть из них в дальнейшем быстрее декомпенсируется (пороки сердца, диффузные заболевания печени, хроническая почечная недостаточность). Ряд болезней могут манифестировать при беременности и далее прогрессировать (желчнокаменная болезнь, артериальная гипертензия, системная красная волчанка). Течение отдельных заболеваний непредсказуемо, что связано с появлением при гестации факторов, одни из которых улучшают течение болезни, а другие одновременно ухудшают его (бронхиальная астма, неспецифический язвенный колит, ревматизм). Некоторые заболевания свойственны только этому периоду жизни женщины, могут повторяться при последующих беременностях (неукротимая рвота, внутрипеченочный холестаз беременных), или, как правило, не возникают в дальнейшем (гестационный пиелонефрит, функциональные аритмии).

Лечение беременных женщин имеет большие особенности фармакотерапевтических подходов. Практически любой лекарственный препарат может оказать вредное влияние на плод, поэтому медикаментозная терапия беременной должна быть строго и четко обоснованной. Около 1/3 новорожденных имеют побочные эффекты, связанные с лечением их матерей в гестационный период [3,4]. Наиболее часто врачи общей практики рекомендуют беременным поливитамины, антибиотики, анальгетики, противоастматические средства [4]. Примером неадекватной терапии может служить широко практикующееся терапевтами назначение аспаркама по надуманным показаниям (физиологические изменения ЭКГ, вызванные беременностью, пролапс митрального клапана), который может усугубить тошноту, артериальную гипотензию, свойственные I триместру, вызвать развитие аритмий, судорог и других побочных эффектов [1].

Возможность проникновения лекарственных препаратов через плаценту и их тератогенного влияния на плод была установлена в 1961 г. W. Lenz, который определил связь между «эпидемией» рождения детей с пороками развития конечностей в Западной Европе и приемом снотворного талидомид беременными женщинами [4].

Установлены 3 критических периода наибольшей уязвимости эмбриона и плода для лекарственных средств с опасностью гибели, развития тератогенных и токсических эффектов. Это 2-я, 3-8 и 18-22 недели беременности. Необходимо учитывать также влияние фармакопрепаратов, назначаемых за 2-3 недели до родов, на их течение [3,4].

Существующие классификации риска для плода от применения лекарственных средств беременными (шведская FASS, 1978 г., американская FDA, 1979 г., австралийская АDEC, 1989 г.) не абсолютны, находятся в постоянном развитии и в ряде аспектов безопасности противоречат друг другу. Наибольшее распространение в мире получила классификация США FDA (Food and Drug Administration), которой руководствуются в РФ [4,5]. Выделяют 5 категорий риска применения лекарственных средств при беременности по FDA: А, В, С, D, Х [1,5].

Часть рекомендаций по использованию лекарственных средств у беременных, приводящаяся в аннотациях к препаратам, фармацевтических справочниках, руководствах по ведению беременных, устарела или содержит противоречивые сведения, что значительно затрудняет работу врачей. Наиболее современные сведения по FDA в отечественной литературе приводятся в справочнике «Лекарственные средства» [1].

Препаратов категории риска А мало: активированный уголь, поливитамины для беременных, фолиевая кислота, левотироксин, нистатин, трийодтиронин и некоторые другие. Результаты адекватных строго контролируемых клинических исследований свидетельствуют об отсутствии риска их неблагоприятного воздействия на плод в 1 триместре беременности, и нет данных о подобном риске в последующих триместрах. К категории А в терапевтических, но к опасным категориям в больших дозах относятся витамины: тиамин, аскорбиновая кислота, пиридоксин, ?-токоферола ацетат, никотиновая кислота (кат. С), ретинол (кат. Х) [1].

Как препараты категории риска В классифицированы некоторые антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, азитромицин), антигистаминные 1 поколения, атровент, ?-агонисты короткого действия, гипотензивные (допегит, метопролол, соталол), курантил, инсулин, Н2-блокаторы рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), сукральфат, метоклопрамид, метронидазол, ибупрофен, интерфероны и клотримазол для местного применения, парацетамол, противотуберкулезные (рифампицин, этамбутол), салофальк, урсофальк [1,5]. Изучение репродукции на животных не выявило их эмбриотоксического эффекта, но контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось [1,4,5].

К препаратам категории риска С с возможным или противоречивым повреждающим действием на плод человека относят аспирин в больших дозах, вермокс, дигоксин, индометацин, глюкокортикостероиды, делагил и плаквенил, диазепам, антидепрессанты, нейролептики, изониазид, диуретики (фуросемид, спиронолактон), наркотические анальгетики, гентамицин, рекомбинантные интерфероны, сосудорасширяющие (пентоксифиллин, циннаризин), фторхинолоны. Однако потенциальная польза может оправдать возможный риск их назначения беременным. Ряд препаратов категории С эмпирически давно используются во время беременности: гепарины, блокаторы Са-каналов (нифедипин, верапамил), часть ?-блокаторов (атенолол, бисопролол, пропранолол), клофелин, нитраты, сульфат железа, теофиллины, цианокобаламин [1,2].

Перечень FDА не классифицирует лекарственные препараты, не представленные в Фармакопее США, и не является исчерпывающим. Часть их применяется у беременных: актовегин, амброксол, бромгексин, гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды, гептрал, хофитол, фосфоглив), антациды, детралекс, кальций-Д3 Никомед, желчегонные, смекта, спазмолитики, панкреатин, рибоксин, феррум Лек и другие [1,2].

К лекарственным средствам категорий риска D и Х с установленной на человеке или обоснованно предполагаемой эмбриотоксичностью и тератогенностью относятся ряд антибиотиков (амикацин, канамицин, стрептомицин, тетрациклины), блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы АПФ, варфарин, иммунодепрессанты, мерказолил, йодсодержащие (кордарон, йодид калия) и противосудорожные препараты, ретиноиды, цитостатики [1,4,5].

Таким образом, при назначении лекарственной терапии беременным женщинам следует руководствоваться следующими принципами:

1. Вначале необходимо оценить предполагаемую пользу фармакопрепарата для матери и потенциальную опасность для плода с учетом срока беременности. До 12 недель беременности лекарства принимаются только по жизненным показаниям.

2. Приоритет отдается препаратам категорий А и В по FDA. Если невозможно назначить их, допустимо применить препарат категории С.

3. Можно использовать неклассифицированные по FDA препараты, показавшие себя при длительном эмпирическом применении относительно безопасными в период беременности.

4. По жизненным показаниям следует назначать также лекарственные препараты категории D, если потенциальная польза при их применении у беременных может оправдать вероятный риск. При возможности выбора необходимо принимать во внимание интересы плода.

5. Лекарственные средства категории Х у беременных не используются, так как риск от их применения превышает потенциальную пользу.

6. Во время лечения следует проводить контроль состояния матери и плода.

Литература

1. Лекарственные средства /Под ред. Хабриева Р.У., Чучалина А.Г. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006. — 800 с.

2. Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии /Под ред. Кулакова В.И., Серова В.Н. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2006. – 384 с.

3. Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. Руководство для практикующих врачей. /Под ред. Белоусова Ю.Б., Леоновой М.В. — М.: ОАО Издательство «Бионика», 2002. — 368 с.

4. Briggs G.O., Freeman R.K., Vaffle S.J. Druggs in pregnancy and lactation. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. – 512 р.

5. Lewis J.H., Weingold A.B. The committee on FDA-related matters, American College of Gastroenterology. The use of gastrointestinal drugs during pregnancy and lactation  //Am. J. Gastroenterol. – 1985. — № 80. – Р. 912-923.

http://medprosvita.com.ua