Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Хронічний тазовий біль: психосоматичні аспекти.

Н.Н.Стеняева, І.А.Аполіхіна

ФГБУ науковий центр акушерства, гінекології та перинатології ім. акад. В.І.Кулакова

Близько 15-30% всіх консультацій в службах первинної ланки медичної допомоги проводяться з приводу симптомів, які не з'ясовних з медичної точки зору [1, 2]. Їх кількість корелює по лінійному закону з кількістю перенесених депресивних і тривожних розладів, проте численні соматичні симптоми або занепокоєння з приводу захворювання не можна пояснити виключно супутньої тривогою або депресією [3, 4]. До факторів ризику розвитку непояснених соматичних симптомів відносять стать (ризик у жінок в 2,5 рази вище, ніж у чоловіків), сексуальне насильство, жорстоке поводження в анамнезі. Виявлено зворотний зв'язок між віком і давністю появи симптомів. Тривожний розлад в анамнезі асоціювали з подвоєним ризиком розвитку непояснених соматичних симптомів під час катамнестичного обстеження, а депресія під час катамнестичного обстеження асоціювалося з поточними незрозумілими з медичної точки зору соматичними симптомами [5].

Аналогічні дані про поширеність отримані і щодо хронічних тазових болів (ХТБ) у жінок репродуктивного віку. Так, згідно з результатами міжнародного багато центрового дослідження, ініційованого Всесвітньою організацією охорони здоров'я, поширеність дисменореї коливалася в різних країнах від 16,8 до 81%, діспареуніі - 8 до 21,8%, нециклічного тазового болю - 2,1 до 24% [6]. В цілому ХТБ зустрічається у 15% жінок репродуктивного віку (International Pelvic Pain Society).

Скарги на хронічний біль пред'являє кожна 10-а пацієнтка, яка звертається до гінеколога [7]. ХТБ є показанням для виконання до 40% лапароскопій і 10-15% гістеректомій, що проводяться щорічно в США [8].

За визначенням Міжнародної асоціації по вивченню болю, «біль - це неприємне відчуття й емоційне напруження, пов'язане з реальним або можливим пошкодженням тканин і описується в термінах такого ушкодження» [9].

ХТБ може виступати в якості симптому основного захворювання, але також виділяють і синдром хронічних тазових болів (СХТБ). Він визначається як стан, що характеризується наявністю неспецифічної тазового болю, існуючої не менше 6 міс, з невизначеним початком і відсутністю змін органів і тканин, які можуть зумовити враженість больового синдрому, що приводить до значного зниження якості життя [10].

ХТБ може розвинутися при:

ендометріозі,

застійних явищах в малому тазу,

спаєчном процесі,

інфекціях,

патології придатків,

порушення з боку уретри,

циститі і інтерстиціальному  циститі.

Крім того, ХТБ характерна для численних больових синдромів, в які топічні залучені різні області малого тазу: уретрального, сечо-міхурового больових синдромів; вагінального, вестибулярного, вульварного, клиторального, сороміцького, аноректального больових синдромів, дієстетіченого вульводінії.

Факторами ризику формування ХТБ є недостатня ефективність раніше проведеного лікування основного захворювання, недооблік супутньої екстрагенітальної патології, порушення антиноцицептивної системи [11].

Формування хронічного больового синдрому відбувається при відсутності своєчасного і достатнього купірування гострого болю. У цьому випадку відбувається зниження порогу больової чутливості, активується ноціцепторна система. Ноціцепторні рецептори є вільні периферичні закінчення чутливих волокон по типу мієлінізірованних волокон А-типу і немієлінізірованних С-волокон. За рахунок збільшення продукції фактора росту нервів відбувається збільшення кількості рецепторів, афілійованих з демієлінізірованних С-волокнами, що передають хронічні больові імпульси, відбувається периферична сенсибілізація. Тривало існуюча біль призводить до спастичних міофасціальним реакцій. Таким чином, різні ланки больового процесу закріплюють його хронічний перебіг.

Психічні порушення

Хронічні больові синдроми призводять до порушення психологічного благополуччя, сексуального здоров'я, зниження якості життя і соціальної дезадаптації у жінок [12, 13]. При лікуванні ХТБ найбільш виправданий міждисциплінарний підхід, який інтегрує уявлення про соматичних симптомах з результатами останніх досліджень в галузі психології та нейробіології на основі біопсихосоціальної моделі [14]. Хронічні больові синдроми супроводжуються психосоматичними порушеннями, афективної патологією тривожно-депресивного спектру. У хворих формується спотворений образ тіла, сенситивності в міжособистісних відносинах, зниження самооцінки, негативне ставлення до сексуальності аж до відмови від статевої близькості [15].

Виявлено, що постійний, невщухаючий характер болю на відміну від гострого болю сприяє формуванню у хворих психоемоційних порушень, які, в свою чергу, підтримують процес хронізації больового синдрому [16].

Емоційно-афективні стану при ХТБ можуть проявлятися на субклінічному рівні незначно вираженим зниженням настрою, тривогою, тривожними побоюваннями з приводу здоров'я, свого майбутнього. Найбільш часто ХТБ супроводжується психічною патологією невротичного рівня [17]. При хронічному больовому синдромі, що супроводжується афективною патологією, кваліфікація психічного стану пацієнток досить складна. В залежності від тривалості проявів тазового болю, її виразності, преморбідні особистісних рис пацієнток розвивається астенічний синдром, поступово наростаючи по інтенсивності.

Астенічний синдром - психопатологічне стан, який проявляється підвищеною стомлюваністю і виснаженням, втратою здатності до тривалого розумової і фізичної напруги, емоційно-афективною лабільністю у вигляді ослаблення самовладання, нетерплячості, непосидючості, дратівливою слабкості. Для хворих характерні знижений самопочуття і настрій, можуть спостерігатися гіперестезія, головні болі, розлади сну, вегетативні порушення.

При ХТБ нерідко формується депресія, найбільш важливими ознаками якої є зниження здатності до зосередження і уваги; зниження самооцінки і впевненості в собі; ідеї винності й самознищення; похмуре і песимістичне бачення майбутнього; ідеї або дії, що призводять до самоушкодження або суїциду; порушений сон; знижений апетит [18].

Пацієнтки з ХТБ з депресивними порушеннями сприймають у похмурих тонах, безрадісно, ??безперспективно події свого життя, навколишню дійсність. У них можуть спостерігатися добові коливання настрою, вітальна туга (фізична, невизначена туга, сором у грудях), ангедонія (безрадісність), у тому числі й сексуальна ангедонія. Нерідко депресивні стани супроводжуються вираженою тривогою за своє здоров'я, формуються іпохондричні синдроми [19].

Соматоформні больове розлад визначається провідною скаргою на постійну важку і психічно гнітючу біль, поєднується з емоційним конфліктом або психосоціальними проблемами, яка повністю не може бути пояснена соматичною патологією [20, 22]. Для соматоформних розладів характерно повторюване виникнення фізичних симптомів поряд з постійними вимогами медичних обстежень, з запереченням психологічної обумовленості патологічних явищ.

Виснажливий хронічний больовий синдром може призводити до змін особистості пацієнток. Найбільш часто можна спостерігати астенізацию психічної діяльності, яка виявляється підвищеного психічного виснаження, дратівливою слабістю, гіперестезій. Хворі намагаються обмежити соціальну активність, ухиляються від фізичних навантажень. Нерідко спостерігається загострення наявних рис характеру або придбання раніше не властивих іпохондричних, паранояльних рис.

Сексуальні розлади

При постійному хронічному больовому синдромі у жінок відбувається ураження генітосегментарної складової сексуальної функції з формуванням больових сексуальних розладів і наступним залученням оргазмічнихфункції, фізіологічних реакцій збудження при сексуальній стимуляції, любрикацій, зниженням сексуального потягу і сексуальної сатисфакції. Афективна патологія при ХТБ посилює сексуальні порушення у жінок, приводячи до поразки всіх складових сексуальної функції з пригніченням лібідо, втратою чи значним зниженням яскравості оргазматичних відчуттів, відсутністю психологічної сатисфакції після статевої близькості. Так як сексуальна функція парна, неминуче патологічний стан жінки буде негативно позначатися на партнері. Спочатку ХТБ призводить до обмежень статевої активності, а надалі до зниження виборчого сексуального потягу з можливим залученням еректильної і еякуляторної функцій у чоловіка, до сексуальної дезадаптації в парі. Серед сексуальних розладів для ХТБ найбільш специфічна діаспорян - біль у геніталіях, пов'язана з статевим актом, що виявляється до, під час або після статевого акту [2].

Діагностичні та терапевтичні аспекти

Жінки з ХТБ-синдромом переважно звертаються за допомогою до гінекологів. Поряд з рутинним обстеженням на інфекції, винятком органічної патології запальних процесів необхідне проведення скринінгу психічного стану та сексуального здоров'я жінок [11, 23]. Використання спеціальних само опитувальників, психометричних шкал дозволяє легко без тимчасових витрат провести первинну оцінку афективного стану і сексуальної функції пацієнток. Для скринінгу краще використовувати найбільш широко вживані валідні анкети, наприклад: «Шкала Бека для самооцінки тяжкості депресії», «Шкала реактивної та особистісної тривожності Спілбергера», «Індекс жіночої сексуальної функції». Результати шкал легко оцінити за допомогою доданих ключів, що дозволяє включати їх використання в общемедичну  практику. Важливо зазначити, що застосування опитувальників не є методом діагностики психічних розладів, вони жодною мірою не замінюють клінічну бесіду фахівця, але дозволяють отримати перше враження і визначитися з подальшою лікувальною тактикою.

При вираженій афективної патології необхідна консультація пацієнток з психіатром або психотерапевтом, які після оцінки психічного статусу в результаті клінічного обстеження визначають лікування. Психотропну лікування клінічно виражених афективних порушень проводиться у вигляді монотерапії антидепресантами або в поєднанні з транквілізаторами і нейролептиками [24]. Враховуючи суїцидальний ризик, властивий пацієнткам з депресивними розладами, нерідко їх лікування проводиться в стаціонарі, так як відомо, що при ефективному лікуванні важких депресій на певному етапі може зростати небезпека суїцидальних дій. Крім власне антидепресивної дії, антидепресанти надають антиноцицептивного ефект за рахунок потенціювання дії екзогенних або ендогенних аналгезирующих речовин (опіатних пептидів і ін.) І власного аналгезирующего ефекту [25]. Аналгетичний ефект спостерігається при застосуванні трициклічних антидепресантів (амітриптилін та ін.), Селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (пароксетин, сертралін, флувоксамін та ін.), Селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (дулоксетин, велнафаксін, мілнаціпран), специфічних серотонінергічних препаратів (тразодон ) та ін. Застосування антидепресантів в загальномедичній практиці обмежена численними небажаними ефектами, особливо трициклічні антидепресанти [26].

На сексуальну функцію антидепресанти надають, як правило, гнітючий ефект, за винятком тразодон, який якраз рекомендований для лікування порушень лібідо і еректильної функції у чоловіків [27]. Проте вплив тразодон на сексуальну функцію жінок не вивчено. При субклінічних і легких депресивних станах пацієнткам з ХТБ показана психотерапія [28]. Вона купірує фіксовані реакції тривоги, впливає на астенію, страх, іпохондрію, депресію, а також функціональні вегетативні розлади з боку серцево-судинної, дихальної, травної, сечостатевої систем, супроводжуючих основне захворювання.

Важливим лікувальним ефектом психотерапевтичного впливу є формування у пацієнток активного ставлення до порушення здоров'я, прагнення до його подолання, відновлення позитивного сприйняття життя, сім'ї і суспільства. При ХТБ застосовуються такі методи психотерапії, як гіпносуггестивна  психотерапія, аутогенне тренування, музикотерапія, особистісно-орієнтована терапія, нейролінгвістичне програмування, тілесно-орієнтована терапія, групова терапія, однак найбільш ефективні терапевтичні моделі в рамках когнітивно-біхевиорального підходу [29]. В останні роки широко впроваджуються в клінічну практику методики, засновані на принципі біологічного зворотного зв'язку (biofeedback therapy) [30].

Таким чином, враховуючи багатофакторність формування ХТБ, її гетерогенність, наявність супутніх психічних розладів, труднощі досягнення терапевтичного ефекту, мульти-сциплінарний підхід при лікуванні пацієнток, які страждають цим захворюванням, з включенням психотерапевтичної допомоги, є досить обґрунтованим [31].

Висновок

ХТБ є обтяжливим симптомом різної гінекологічної патології, а також маловивчених станів, при яких майже не визначаються органічні порушення. Постійна, персистуюча біль призводить до появи психічної патології тривожно-депресивного спектру, змін особистості пацієнток, робить негативний вплив на сімейне життя, відбивається на соціальному функціонуванні. В даний час впроваджується мульти-дисциплінарний підхід до лікування тазового болю з включенням психотерапевтичної та сексологічної допомоги, що дозволяє надавати більш ефективну допомогу пацієнткам, страждаючим ХТБ.

 

Список літератури:

  1. Kirmayer LJ, Groleau D, Looper KJ et al. Explaining medically unexplained symptoms. Canadian Journal of Psychiatry 2004; 49, 663–71.
  2. Katon W, Walker EA. Medically unexplained symptoms in primary care. J Clin Psych 1998; 59: 15–21.
  3. Creed F, Barsky A. A systematic review of the epidemiology of somatisation disorder and hypochondriasis. J Psychosom Res 2004; 56: 391–408.
  4. Guthrie E. Medically unexplained symptoms in primary care Advances in Psychiatric Treatment 2008; 14: 432–40.
  5. Leiknes KA, Finset A, Moum T et al. J Psychosom Res 2007; 62: 119–28.
  6. Latthe P, Latthe M, Say L et al. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity. BMC Public Health 2006; 6: 177–84.
  7. Lescomb GH, Ling FW. Chrone pelvic pain. Med Clin North Am 1995; 9: 1411.
  8. ACOG Practice Bulletin No. 51. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2004; 103 (3): 589–605.
  9. Pain 1986; Suppl. 3: 44–8, 175–9.
  10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Initial Management of Chronic Pelvic Pain 2005; Guideline 41.
  11. Яроцкая Е.Л. Современные подходы к лечению больных с тазовыми болями в клинике оперативной гинекологии. Дис. … д-ра мед. наук, 2004.
  12. Nnoaham KE, Hummelshoj L, Webster P et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril 2011; 96 (2): 366–73.
  13. Ter Kuile MM, Weijenborg PTM, Spinhoven P. Sexual Functioning in Women with Chronic Pelvic Pain: The Role of Anxiety and Depression J Sex Med 2010; 7: 1901–19102.
  14. Fall M, Baranowski AP, Elneil S at all. Guidelines on Chronic Pelvic Pain, Евро-2008.
  15. Meana M EFA: Let’s talk about sex and endometriosis New York, 2011.
  16. Gatchel RJ, Turk DC. Psychological disorders and chronic pain: Cause and effect relationships. Psychological approaches to pain management: A practitioner’s handbook. New York: Guilford Press, 1996; p. 33–52.
  17. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003.
  18. Международная классификация болезней МКБ-10, класс V – Психические расстройства и расстройства поведения, блок – Расстройства настроения (аффективные расстройства).
  19. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Учебное пособие. М., 2000.
  20. Международная классификация болезней МКБ-10, класс V – Психические расстройства и расстройства поведения, блок – Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
  21. Гиндикин В.Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства: справочник. М.: Триада-Х, 2000.
  22. Frank JE, Mistretta P, Will J. Diagnosis and treatment of female sexual dysfunction. Am Fam Physician 2009;79 (3): 180.
  23. Sepulcri R de P, do Amaral VF. Depressive symptoms, anxiety, and quality of life in women with pelvic endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 142 (1): 53–6.
  24. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.: МИА, 1995.
  25. Зотов ПБ, Уманский МС Депрессии в общемедицинской практике (клиника, диагностика, лекарственная терапия). Метод. пособие для врачей ФГОУ ВПО ТМА Росздрава, 2006.
  26. Кеннеди C. Ограничения современной терапии антидепрессантами. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. М.: Медиа Сфера, 2007; 12.
  27. Thomas JA Pharmacological Aspects of Erectile Dysfunction. Jap Pharmacol Society Jap J Pharmacol 2002; 89: 2: 101–12.
  28. Picard-Destelan M, Rigaud J, Riant T, Labat JJ. What type of psychotherapy in the management of chronic pelvic and perineal pain? Prog Urol 2010; 20 (12): 1111–5.
  29. Champaneria R, Daniels JP, Raza A et al. Psychological therapies for chronic pelvic pain: systematic review of randomized controlled trials. Acta Obstet Gynecol Scand 2012; 91 (3): 281–6.
  30. Benda?a EE, Belarmino JM, Dinh JH et al. Efficacy of transvaginal biofeedback and electrical stimulation in women with urinary urgency and frequency and associated pelvic floor muscle spasm. Urol Nurs 2009; 29 (3): 171–6.
  31. Meltzer-Brody S, Leserman J. Psychiatric Comorbidity in Women with Chronic Pelvic Pain. CNS Spectr 2011; pii: Meltzer-Brody.

Джерело: Видання Consilium Medicum