Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Основні аспекти діагностики та лікування...

Спостерігається первинний гіперпаратиреоз у поєднанні з пухлинами інших ендокринних залоз, найчастіше нейроендокринними пухлинами підшлункової залози або аденомами гіпофізу.

Мутація гену MEN1, що кодує білок менін, призводить до втрати функції гену. Відсутність меніну сприяє утворенню пухлин у деяких ендокринних залозах, найчастіше – це аденоми, але інколи – й рак. Успадковується аутосомно-домінантно.

Клініка.

Залежить від віку пацієнта і ураження конкретних ендокринних залоз, а також – від гормональної активності пухлин та їх злоякісності.

1. Первинний гіперпаратиреоз: найчастіше – перший симптом синдрому МЕН-1, з'являється у 95% носіїв мутації гену MEN1 у осіб віком <40 р. Причиною є гіперплазія, рідше – множинні дрібні аденоми усіх паращитоподібних залоз, майже ніколи – рак. Перебіг часто є безсимптомним впродовж тривалого часу.

2. Нейроендокринні пухлини підшлункової залози, шлунково-кишкового тракту, бронхів і тимусу: симптоми виявляються у 60% хворих, секреторно не активні пухлини можна виявити інтраопераційно у кожного пацієнта віком >40 р.; можуть співіснувати різні нейроендокринні пухлини підшлункової залози; гастриноми, як правило, злоякісні, інсуліноми, найчастіше поодинокі і не злоякісні; рідше зустрічаються пухлини, що секретують, зокрема глюкагон, ВІП (інколи одночасно з подіб-ним до ПГ пептидом, який може спричиняти гіперкальціємію) і СТГ-РГ (винятково рідкісні пухлини, з яких половина розвивається на фоні МЕН-1), а також інші нейроендокринні пухлини (часто нейроендокринні раки).

3. Пухлини гіпофіза: найчастіше – пролактиноми, потім – гормонально не активні пухлини, соматотропіноми (що секретують СТГ) та інші.

4. Інші пухлини ендокринних залоз: відносно часті пухлини наднирників, зазвичай гормонально не активні, але можуть синтезувати кортизол або альдостерон; рідко – феохромоцитоми.

Діагностика.

Діагностичний алгоритм:

1) необхідно оцінити гормональну активність пухлин і ризик злоякісності;

2) дослідження мутації гену MEN1.

Діагностичні критерії

1. Спорадична форма (без сімейної схильності до МЕН-1): наявність ≥2 з 3 ключових для МЕН-1 патологій – первинного гіперпаратиреозу, нейроендокринних пухлин підшлункової залози, аденоми гіпофіза.

2. Спадкова форма (у сім'ях з відомою схильністю до МЕН-1): достатньо діагностувати 1 пухлину – паращитоподібних залоз (або первинний гіперпаратиреоз), гіпофізу або підшлункової залози.

Диференційний діагноз

Залежить від локалізації пухлини і її гормональної активності:

1) гіперпаратиреоз – може співіснувати з інциденталомою гіпофізу; спадкову форму треба диференціювати з помірною гіпокальційуричною гіперкальціємією і синдромом гіперпаратиреозу, що є супутніми захворюваннями разом з пухлиною верхньої або нижньої щелепи;

2) синдром Кушинга – при МЕН-1 потрібно старанно диференціювати пухлину гіпофізу з ектопічною секрецією АКТГ нейроендокринним новоутворенням; рідше виникає функціонуюча аденома або рак кори наднирника;;

3) наявність сімейних пухлин підшлункової залози – треба диференціювати з синдромом Гіппеля-Ландау (феохромоцитома, нейроендокринні пухлини підшлункової залози, рак і кісти нирки, гемангіобластоми центральної нервової системи, кісти різних органів).

Покази до ДНК аналізу (вистачить наявності 1 критерія):

1) ≥2 пухлин, що характерні для МЕН-1;

2) вік <30 р. і ≥1 пухлина, що характерна для МЕН-1;

3) постановка діагнозу гастриноми;

4) множинні вузли паращитоподібних залоз.

Лікування.

Алгоритм дій при кожному з видів пухлин. Відмінності, що пов'язані з МЕН-1:

1. Первинний гіперпаратиреоз: найчастіше – субтотальна (3 і 1/2 залози) паратиреоїдектомія з одночасним видаленням тимусу (у якому може розвиватись нейроендокринна пухлина); багатовогнищевий характер хвороби сприяє рецидивам гіперпаратиреозу після хірургічного лікування – не потрібно скеровувати хворих на операцію, якщо хвороба перебігає безсимптомно.

2. Гастриноми: хірургічне лікування, часто, не ефективне (пухлини багатовогнищеві і часто метастазують); призначте інгібітор протонної помпи у великих дозах, слід визначити можливість лікування аналогом соматостатину.

3. Множинні пухлини підшлункової залози: якщо вузол секретує біологічно активні пептиди – треба скерувати пацієнта на хірургічне лікування; при гормонально не активних пухлинах хірургічне лікування показане, якщо діаметр >2 см (дехто рекомендує, коли діаметр >2,5–3 см), тому що у такому випадку існує значний ризик злоякісності.

Літературні посилання знаходяться в редакції Webmedfamily.org