Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

У документі обговорюються комбінації антидіабетичних препаратів... Американська колегія лікарів (ACP) оновила свої рекомендації з лікування цукрового діабету 2 типу. Тепер першою лінією лікування у пацієнтів з діабетом 2 типу повинен бути метформін, а при необхідності додавання до нього ще одного препарату у лікарів на вибір є ще чотири класи цукрознижуючих препаратів.

Ці нові рекомендації були також схвалені американською академією сімейних лікарів (AAFP).

Приводом для перегляду старої версії керівництва стало значне ослаблення обмежень на застосування метформіну з боку управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA), а також поява великої кількості нової інформації про класи інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2 типу (SGLT2) і інгібіторів діпептіділпептідази-4 (ДПП-4). Для препаратів сульфонілсечовини і тіазолідиндіонів теж знайшлося місце в новому документі, але вони вважаються менш бажаними варіантами другої лінії лікування. Насправді, новий документ значною мірою відображає той підхід, яким багато лікарів керуються при веденні пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу вже зараз, проте він ще раз підкреслює легітимність розширеного застосування метформіну, а також містить чіткий опис плюсів і мінусів різних препаратів другої лінії . Проте, слід мати на увазі, що в цьому керівництві розглядаються тільки пероральні препарати, так що в нього не увійшли інсуліни та агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 (ГПП-1). Нарешті, керівництво базується на систематичному аналізі досліджень з порівняльної ефективності, відповідно, в нього не увійшли недавні дослідження з серцево-судинними кінцевими точками, проведення яких з 2008р. вимагає FDA для всіх нових протидіабетичних препаратів. Ці дослідження оцінювали серцево-судинну безпеку, а не порівняльну ефективність препаратів різних класів.

Як говорять спеціалісти ті дослідження, які лягли в основу даного документа, характеризуються одним загальним недоліком - їх тривалість зазвичай становила близько 1 року і менш, в той час як цукровий діабет є хронічним прогресуючим захворюванням, яке вимагає довічної терапії .

Відповідно, треба усвідомлювати, що наведена в керівництві ACP доказова база найбільш переконлива щодо проміжних результатів лікування, наприклад, рівня глікозильованого гемоглобіну, маси тіла або артеріального тиску, і щодо таких ризиків як гіпоглікемія, серцева недостатність і шлунково-кишкові побічні ефекти. Ця інформація викладена в рекомендаціях дуже чітко і цілком може використовуватися при спільному прийнятті рішення з пацієнтом.

Рекомендація використовувати в якості першої лінії лікування цукрового діабету 2 типу метформін у поєднанні зі зміною способу життя була класифікована як нагальна при помірній якості доказової бази. В цілому, метформін ефективно знижує рівні цукру крові, асоціюється зі зменшенням маси тіла і рідко призводить до гіпоглікемії, а також коштує дешевше, ніж багато інших протидіабетичних препарати. У квітні 2016р. FDA зняло раніше існуючі обмеження на застосування метформіну у пацієнтів з помірною нирковою недостатністю (тобто, з розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації 30-60 мл / хв / 1,73 м2), оскільки з'явилися дані, що у цій категорії пацієнтів не відбувається значного підйому ризику лактат-ацидозу. Тепер протипоказання існує тільки для пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (<30 мл / хв / 1,73 м2). Частково небажання призначати метформін пов'язано з побоюваннями щодо лактатацидоза, тож очікується, що зміна позиції FDA зробить цей препарат нарешті доступним для багатьох пацієнтів з хронічною хворобою нирок.

Крім важкої ниркової недостатності протипоказаннями до застосування метформіну залишаються зниження перфузії тканин, нестабільність гемодинаміки, важкі ураження печінки і гостра нестабільна застійна серцева недостатність.

Друга рекомендація з цього документа стосується тих випадків, коли для поліпшення контролю глікемії необхідно приєднання до метформіну другого препарату. У складі цієї комбінації пропонується використовувати препарати сульфонілсечовини, тіазолідиндіони, інгібітори SGLT2 і інгібітори ДПП-4, однак ця рекомендація класифікується як слабка, при помірній  якості доказової бази.

ACP рекомендує практикуючим лікарям і пацієнтам робити свій вибір між цими варіантами препаратів після обговорення їх плюсів, можливих побічних ефектів, а також вартості.

 У керівництві наводиться таблиця з перерахуванням очікуваних переваг, ризиків і інших клінічних міркувань по кожному з класів пероральних цукрознижувальних препаратів, а в ще одній таблиці наведена зведена інформація про порівняльну ефективність, небажані ефекти і вартості різних препаратів саме в складі комбінації з метформіном.

До переваг препаратів сульфонілсечовини відносяться невисока вартість і тривалий клінічний досвід застосування, однак вони асоціюються з підвищеними ризиками гіпоглікемії і збільшення маси тіла. Оскільки наявна доказова база не включає інформацію про переваги переходу з сульфонілсечовини на інші препарати другої лінії, для пацієнтів, які вже отримують препарати цього класу, і досягли на цьому фоні гарного контролю глікемії без небажаних ефектів, вважається розумним продовжувати цей вид лікування.

Інгібітори SGLT2 як доповнення до метформіну перевершують препарати сульфонілсечовини з точки зору смертності від серцево-судинних захворювань (ССЗ), рівнів глікованого гемоглобіну, маси тіла, систолічного артеріального тиску і частоти серцевих скорочень. Також в складі цієї комбінації вони краще інгібіторів ДПП -4 з позицій впливу на масу тіла і системний артеріальний тиск. Проте, інгібітори SGLT2 асоціюються з підвищеним ризиком грибкових інфекцій статевих органів.

Інгібітори ДПП-4 кращі, ніж препарати сульфонілсечовини, з точки зору довгострокового впливу на загальну смертність, довгострокову смертність від ССЗ і захворюваність ССЗ.

Вони також перевершують тіазолідиндіоновий препарат піоглітазон з позицій короткострокової смертності від ССЗ, а препарати сульфонілсечовини та інші тіазолідиндіони - з точки зору меншого збільшення маси тіла. З іншого боку, щодо інгібіторів ДПП-4 саксагліптіна і алогліптіна є застереження FDA про те, що вони можуть збільшувати ризик серцевої недостатності, особливо у тих пацієнтів, у кого вже є патологія серця або нирок.

Нарешті, слід також мати на увазі, що хоча таблетки зазвичай кращі, ніж ін'єкційні препарати, частота застосування інсулінів та ін'єкційних агоністів рецептора ГПП-1 в останні роки зростає, цьому сприяють нові ін'єкційні пристрої у вигляді ручок, комбіновані форми випуску, а також можливість введення деяких препаратів один раз в тиждень. З цієї точки зору пацієнтові слід пропонувати повний діапазон можливих варіантів лікування, і не виключено, що в майбутньому ін'єкційні цукрознижувальні препарати теж увійдуть до керівництва ACP. Проте, поки що позиція організації полягає в тому, щоб перед переходом на ін'єкції отримати максимально можливу користь від пероральних засобів.

Що стосується проблеми відсутності довгострокових прямих порівняльних досліджень між класами препаратів, які в клінічній практиці зазвичай приєднуються до метформіну, було розпочато масштабне дослідження GRADE («Підходи до зниження глікемії при діабеті: дослідження порівняльної ефективності», Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness study).

Вважається, що в результаті буде отримана досить переконлива інформація для майбутніх терапевтичних рекомендацій у цій галузі. Первинною кінцевою точкою дослідження буде відносна ефективність підтримки контролю глікемії з плином часу, але також будуть аналізуватися ефекти чотирьох класів препаратів щодо маси тіла, кардіоваскулярних факторів ризику, мікросудинних ускладнень, когнітивних функцій, безпеки, небажаних ефектів, переносимості, якості життя і вартість лікування. Експлоративними кінцевими точками будуть пацієнт-специфічні відмінності фенотипових, фізіологічних і генотипових характеристик. Оскільки цукровий діабет 2 типу є прогресуючим захворюванням, для якого характерно погіршення метаболічного контролю з плином часу, що вимагає приєднання нових і нових цукрознижуючих препаратів, важливими додатковими плюсами дослідження GRADE є стандартизований підхід до інтенсифікації лікування, а також планована тривалість спостереження за учасниками 4-5 років.

Літературні посилання знаходяться в редакції Webmedfamily.org