Russian English Ukrainian

WebMedFamily.org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Основні аспекти діагностики та лікування...

Нетоксичний вузловий зоб(колишня назва: еутиреоїдний зоб) ? захворювання щитоподібної залози, при якому переважають вогнищеві зміни її структури, найчастіше – в результаті гіперплазії, але також дистрофічних змін або фіброзу, без порушення функції щитоподібної залози; розвивається в результаті сукупності дефіциту йоду (спочатку як простий зоб), спадкової схильності, впливу зобогенних речовини, експозиції іонізуючого випромінення, тиреоїдиту в минулому та ін.Зоб ?збільшення щитоподібної залози (при УЗД >20 мл – у жінок і >25 мл у чоловіків).Простий зоб— збільшення щитоподібної залози без змін ехоструктури, що розвивається найчастіше через дефіцит йоду вже у дітей і в підлітковому віці, є чинником ризику розвитку вузлового зобу у дорослих.Загрудинний зоб– збільшення щитоподібної залози, ≥1/3 об'єму якої знаходиться нижче верхнього краю яремної вирізки грудини; може довго залишатись недіагностованим, аж до моменту появи симптомів стиснення.Нетоксичний зоб— зоб у пацієнта в стані еутиреозу.Випадково виявлений вузол ?при дослідженні УЗД діаметром >1 см, невідчутний при пальпації, у незбільшеній щитоподібній залозі.Еутиреоз ?нормальна функція щитоподібної залози в об'єктивному і суб'єктивному обстеженні, підтверджена нормальними показниками гормональних досліджень.

Клініка.

Нетоксичний вузловий зоб розвивається повільно і часто залишається непоміченим протягом багатьох років; не супроводжується симптомами порушення функції щитоподібної залози. Збільшення і вузлова перебудова щитоподібної залози можуть привернути увагу через збільшення окружності і асиметрію шиї. Рідко першими поміченими симптомами є задишка, кашель або дисфагія, обумовлені стисканням оточуючих тканин великим зобом або загрудинним зобом.

Діагностика.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні методи дослідження: ТТГ у сироватці – нормальний рівень зазвичай дозволяє виключити порушення функції щитоподібної залози, без необхідності визначення вільних ГЩЗ.

2. Методи візуалізації: УЗД щитоподібної залози – використовується для оцінки і спостереження за розмірами щитоподібної залози і вузлів їх розташуванням, розміром (3 виміри), ехогенністю (однорідні вузли: нормо-, гіпер- і гіпоехогенні, неехогенні кісти), внутрішньою структурою (гомо- чи гетерогенні), межами (чіткі і рівні або розмиті, нерівні), кальцифікатами (мікро- або макрокальцифікати), кровопостачанням (васкуляризацією) всієї паренхіми і вогнищевих змін (кольорове або енергетичне допплерівське дослідження, а також жорсткістю (еластичністю) вогнищевих змін при еластографії (дослідженню, в якому використовується ультразвук для вимірювання ступеня деформації вогнищевих змін щитоподібної залози). Тканини, змінені пухлинним процесом, мають, зазвичай, меншу еластичність по відношенню до навколишніх тканин (це стосується папілярного раку, медулярного раку і анапластичного раку), тоді як зміни з високим коефіцієнтом еластичності частіше мають доброякісний характер (за винятком фолікулярного раку), що робить це дослідження корисним при виборі вогнищевої зміни до ТАПБ, а в випадку змішаного характеру поодинокої зміни — при визначенні місця забору матеріалу під час ТАПБ. Ґрунтуючись на зображенні УЗД, навіть з елестографією, не можна однозначно відрізнити злоякісні зміни від доброякісних, але можна виявити підвищений ризик злоякісності →див. нижче. Необхідно перевірити, чи вогнищеві зміни ехоструктури, виявлені в УЗД, відчутні при пальпації. Сцинтиграфія щитоподібної залози – показана при підозрі на загрудинний зоб, а також при низькому рівні ТТГ у сироватці (особливо, при підвищеному рівні FT4) з метою диференціації з токсичним вузловим зобом (виявлення автономної активності вузла свідчить на користь низького ризику злоякісності). Крім того, дослідження має обмежене застосування в діагностиці нетоксичного зобу і зазвичай не повинно виконуватися з цією метою.

3. Тонкоголкова пункційно-аспіраційна біопсія (ТАПБ) вузла щитоподібної залози і цитологічне дослідження: з метою диференційної діагностики доброякісних уражень від злоякісних, або від уражень з підвищеним ризиком малігнізації (критерії вибору вузла для проведення ТАПБ →див. нижче); важлива для прийняття рішення щодо хірургічного лікування →розд. 9.4 або подальшого спостереження. Цитолог повинен визначити приналежність результату цитологічного дослідження до однієї з 6 діагностичних категорій →табл. 4-1. ТАПБ дозволяє чітко діагностувати папілярний рак. Натомість вона не дає можливості відрізнити доброякісну пухлину (гіперпластичний вузол, тиреоїдит або фолікулярну аденому, що є доброякісною пухлиною) і фолікулярний рак щитоподібної залози; вирішальне значення має післяопераційне гістологічне дослідження. Таким чином, замість діагнозу «фолікулярна пухлина» введений діагноз «підозра на фолікулярний новоутвір» і відповідно оксифільний варіант. Оксифільність пов'язана з великою кількістю мітохондрій в клітинах щитоподібної залози і може свідчити як про папілярний рак, так і про фолікулярний. Саме виявлення ознак онкоцитарної метаплазії (оксифільної) не є рівнозначним діагнозу «підозра на оксифільну пухлину» ? оксифільна метаплазія часто зустрічається при хронічних тиреоїдитах і вузловому зобі. Натомість виявлення гіперпластичного вузла рівнозначне діагнозу вузлового зобу.

 Категорії діагнозів при цитологічному дослідженні щитоподібної залози
Категорія діагнозу Ризик раку щитоподібної залози Найчастіший гістопатологічний діагноз Покази для наступної ТАПБ Найчастіше рекомендоване лікування
доброякісне ураження <1% вузловий зоб, у т.ч. гіперпластичні вузли і колоїдні вузли; тиреоїдити немає (тільки, якщо клінічно суттєве збільшення вузла або поява нових ознак ризику в УЗД) консервативне
невизначене фолікулярне ураження 5% категорія використовується тільки тоді, коли немає можливості деталізації діагнозу є (через 3?12 міс., залежно від ризику) такий діагноз per se не є показом до оперативного лікування
підозра на фолікулярну пухлинуa 5–20%a може відповідати як непухлинному ураженню, так і доброякісній пухлині, які неможливо відрізнити в цитологічному дослідженні від злоякісної пухлини немає, але якщо планується оперативне лікування, необхідне підтвердження діагнозу іншим цитологом у вузлах <1–2 см допускається консервативна стратегія; у вузлах >3–4 см загалом необхідне оперативне лікування, якщо не проявляють автономної активності в сцинтиграфії
підозра злоякісності >30–50% підозра на рак щитоподібної залози немає, але необхідне підтвердження діагнозу іншим цитологом оперативне лікування
злоякісна пухлина 95% папілярний рак; медулярний рак щитоподібної залози; анапластичний (недиференційований) рак щитоподібної залози; інша злоякісна пухлина немає, але необхідне підтвердження діагнозу іншим цитологом оперативне лікування
недіагностична біопсія 5–10% може відповідати кожному діагнозу необхідна наступна ТПАБ, звичайно через 3–12 міс., в залежності від ризику; у разі клінічної підозри недиференційованого раку необхідно негайно продовжувати діагностику

Покази до оперативного лікування залежать від клінічного ризику злоякісності.

Неясна діагностична біопсія часто зустрічається при кістах і запаленнях щитоподібної залози.

Діагноз «підозра на фолікулярну пухлину» включає також поняття «підозра на оксифільну пухлину», що обтяжене більшим, 15?20% ризиком злоякісності і одночасно частіше становить показ до оперативного лікування.

за: Diagnostyka i leczenie raka tarczycy ? rekomendacje polskie. Endokrynol. Pol., 2010; 61 oraz http://www.papsociety.org/guidelines.html, модифіковане

Покази до ТАПБ при вогнищевих ураженнях щитоподібної залози:

1) поодинокий вузол або пальпаторно відчутний вузол при вузловому зобі;

2) видимий лише при УЗД вузол, діаметром >1 см;

3) видимий лише при УЗД вузол діаметром 0,5?1 см, якщо наявні ознаки злоякісного процесу →див. нижче (при підозрі при УЗД метастазів у лімфатичні вузли, їх біопсія також необхідна);

4) виражена болючість при пальпації або виражене збільшення щільності зобу.

Критерії підвищеного ризику злоякісності вогнищевої зміни щитоподібної залози:

1) клінічні: збільшення лімфатичних вузлів шиї, швидке збільшення вузла, захриплість голосу через параліч поворотного гортанного нерва, віддалені метастази з невідомого вогнища, перенесене опромінення шиї або грудної клітини, сімейний анамнез щодо раку щитоподібної залози, вік <18 і >60 років (у випадку появи нових вузлів), чоловіча стать;

2) ультрасонографічні:

а) ознаки з високою прогностичною вірогідністю раку щитоподібної залози (що вимагають ТАПБ): ознаки метастазів у лімфатичні вузли, ознаки інфільтрації капсули щитоподібної залози або оточуючих тканин або органів, мікрокальцифікати у вогнищі (<1?2 мм без акустичної тіні);

б) симптоми з меншим прогностичним значенням: нерівні, долькові, розмиті межі, передньозадній розмір на поперечному перетині більший або дорівнює ширині ураження; гіпоехогенність, наявність посилених (хаотичних) акустичних потоків усередині ураження. ТАПБ вимагає також кожне гаряче вогнище в щитоподібній залозі, виявлене при FDG-ПЕТ (зазвичай виконаній з іншої причини), у зв'язку з підвищеним ризиком раку щитоподібної залози у такому вогнищі.

Критерії діагностики нетоксичного вузлового зобу

1) ≥1 вузлик щитоподібної залози відчутний під час об'єктивного обстеження, що можна виявити при УЗД (незалежно від об'єму всієї щитоподібної залози) або щитоподібна залоза збільшена >20 мл у жінок і >25 мл у чоловіків на УЗД, з виявленими вогнищевими змінами ехоструктури діаметром >1 см;

2) нормальні рівні ТТГ в сироватці;

3) виключення злоякісної пухлини за допомогою ТАПБ.

Контрольні дослідження з метою виключення раку щитоподібної залози

Необхідно розглянути потребу виконання ТАПБ у кожному випадку вузлового зобу. Критерії відбору вогнищ до ТАПБ →див. вище. У випадку множинних вогнищевих змін → необхідно виключити рак у 3?4 вогнищах з найвищим ризиком.

1. Якщо при першій ТАПБ ознак злоякісності досліджуваних вузлів не доведено («доброякісне ураження» →табл.) і достовірність дослідження достатня, необхідності в повторній біопсії немає, вистачить контрольного УЗД щитоподібної залози. В разі клінічних сумнівів ТАПБ можна повторити через 6?12 міс., особливо у випадку вузлів з ультрасонографічними ознаками злоякісності. Необхідно обов'язково повторити ТАПБ при значимому збільшенні вузла або появі нових ознак ризику при УЗД, а також якщо ТАПБ не охопила достатньої кількості вогнищ.

2. Якщо результат першої ТАПБ вказує на «невизначене фолікулярне ураження», її повторюють через 3?12 міс. залежно від клінічної підозри на злоякісність.

3. Перед запланованим оперативним лікуванням при підозрі на фолікулярну пухлину, у тому числі оксифільну, діагноз повинен підтвердити другий цитолог. Пацієнти, що не були оперовані, вимагають ретельного спостереження.

Лікування.

Переваги та недоліки різних методів →табл.2.

Таблиця 2. Лікування вузлового нетоксичного зобу – переваги та недоліки різних варіантів лікування
Метод лікування Недоліки Переваги
операція (підозра злоякісності, стиснення трахеї) хірургічні ускладнення; необхідність госпіталізації видалення вузла; повне зникнення симптомів; гістологічний діагноз
супресивна терапія тироксином неефективна у 75% хворих; довго триває; повторне збільшення після відміни L-T4; ризик ятрогенного гіпотиреозу сповільнення росту вузла або попередження появи нових вузлів, головним чином <30 р.
радіойод (вік >40–60 р., зоб >60 мл, протипокази до операції) повільне зменшення зобу; гіпотиреоз (10% протягом 5 р.); тиреоїдит після опромінення (1?2%); необхідність контрацепції незначні побічні симптоми; зменшення об'єму зобу на 40% протягом 2 р.
черезшкірні ін'єкції етанолу (субтоксичні вузли, прості кісти) ускладнює пізнішу цитологічну оцінку; необхідність повторних ін'єкцій; неефективні при великих вузлах; болюча маніпуляція; перехідна дисфонія (1?2%) не викликає гіпотиреозу

Хірургічне лікування.

Покази:

1) цитологічний діагноз «злоякісна пухлина» або «підозра на злоякісність» (→табл. 1), що вказують на підозру на рак щитоподібної залози, або недостатньо достовірне його виключення ; «підозра на оксифільний новоутвір» асоціюється з 15?20% ризиком раку і є істотним показом до оперативного лікування, про що обов'язково необхідно зважити при вузлах >1 см; «підозра на фолікулярну пухлину» є відносним показом до хірургічного лікування, оскільки ризик розвитку раку складає ≈5% (рішення приймається індивідуально, залежно від розміру вузла і виявлення ознак ризику; операція є обов'язковою у випадку вузлів >4 см);

2) великий зоб (зазвичай >60 мл), що стискає дихальні шляхи;

3) загрудинний зоб (незалежно від стиснення дихальних шляхів). Об'єм операції: підозра на рак щитоподібної залози – тотальна тиреоїдектомія; в інших випадках субтотальна резекція обох часток або повне видалення частки з вузлом з підвищеним ризиком злоякісності і перешийку, а також субтотальна резекція другої частки, якщо є вогнищеві ураження на УЗД (показана при підозрі на фолікулярну пухлину, в тому числі оксифільну). В інтраопераційному дослідженні немає можливості визначити, чи це є фолікулярний рак щитоподібної залози, чи доброякісна пухлина – вирішальне значення має післяопераційне гістологічне дослідження.

Консервативне лікування

Необхідно розглянути можливість, якщо ані в ТАПБ, ані в клінічному обстеженні не виникає підозри на рак щитоподібної залози.

1. Спостереження: у перший період (1?2 років) необхідно обстежувати пацієнта кожні 6 міс. і проводити УЗД кожні 6?12 міс. (в залежності від ризику), а якщо є покази (→див. вище), повторюється ТАПБ через 3?12 міс. Негативного результату достовірної ТАПБ достатньо для виключення злоякісної пухлини. Якщо спостереження не викликає підозри на злоякісність і вузол не буде збільшуватися, подальші контрольні огляди можна проводити рідше, але не слід відмовлятися від них. У пацієнтів із цитологічним діагнозом «невизначене фолікулярне ураження», або «підозра на фолікулярну пухлину», ризик злоякісності малий, якщо при сцинтиграфії виявлено автономну активність вузла (проводьте моніторинг ТТГ). Рекомендується спостереження за такими вузлами також, якщо вони малі (<1?2 см) і суттєвих ознак підвищеного ризику немає.

2. Лікування L-T4: розглядається лише у молодих людей, особливо у випадках невеликого збільшення щитоподібної залози і вузлів діаметром <3?4 см. Метою лікування є утримання ТТГ у діапазоні 0,1?0,4 мМО/л; якщо протягом 6?12 міс. вузол або об'єм зобу не зменшується → необхідно припинити лікування. Підвищена концентрація ТТГ ? включаючи ТТГ на верхній границі норми ? може бути пов'язана з вищим ризиком розвитку раку при вузловому зобі, але на сьогоднішній день не рекомендується рутинно призначати L-T4 у хворих з нетоксичним вузловим зобом (таке лікування пов'язано з підвищеним ризиком остеопорозу у жінок в постменопаузі, а також підвищує ризик розвитку фібриляції передсердь, особливо у пацієнтів старше 60 років).

3. Черезшкірна ін'єкція етанолу в вузол: вимагає надзвичайно старанного виключення раку, досвіду і виправдана тільки при поодиноких вузлах, особливо претоксичних (автономні при сцинтиграфії, на межі вузлового нетоксичного і токсичного зобу).

4. Лікування 131I: покази: вік >40?60 років, великий зоб з об'ємом >60 мл, при наявності протипоказів до операції, після ретельного виключення раку щитоподібної залози і ризику значного звуження дихальних шляхів (необхідно розглянути превентивне лікування ГК). Зазвичай досягається зменшення об'єму зобу на ≈40%.

Прогноз

Ризик невиявлення злоякісного вузла при вузловому зобі при належному плануванні і проведенні ТАПБ становить ≤5?10%. Доброякісний вузол також може збільшуватись і викликати симптоми стиснення; існує певний ризик поступового розвитку гіпертиреозу.

0311

Розвиток автономного вузла щитоподібної залози.

Літературні посилання знаходяться в редакції Webmedfamily.org

Календар

Июль 2017
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Facebook