Основні аспекти діагностики та лікування...
Наявність об’єктивно підтверджених, повторюваних суб’єктивних чи об’єктивних симптомів, викликаних споживанням певної їжі або харчових складників, у дозі, яку переносять здорові люди.
Види харчової гіперчутливості:
1) імунні реакції:
а) IgE-залежні (напр., гостра кропивниця, оральний алергічний синдром);
б) IgE-незалежні (напр.; целіакія, інші – тільки у немовлят);
в) змішаного типу (IgE-залежні та IgE-незалежні, напр. еозинофільний гастрит і ентероколіт);
г) клітинного типу (напр.; алергічний контактний дерматит);
2) неімунні реакції (різновиди первинної харчової непереносимості):
a) метаболічні (напр., непереносимість лактози);
б) фармакологічні (напр., на тирамін [сири, мариновані оселедці], кофеїн, теобромін [шоколад, чай, кола], гістамін [риби, квашена капуста], триптамін [помідори, сливки], серотонін [банани, помідори];
в) токсичні (напр.; токсини риб родини скумбрієвих);
г) інші ідіопатичні нескласифіковані (напр., сульфіти).
Продукти, що найчастіше викликають алергію: у немовлят – білки коров’ячого молока та сої, у дітей – білки коров’ячого молока, білок курячого яйця. Зазвичай на ці харчові продукти розвивається переносимість, і у дорослих найчастіше спостерігється алергія на риби, морепродукти та алергени рослинного походження (горіхи, селера, помідор, приправи). Можуть розвиватись перехресні реакції між харчовими продуктами (найчастіші →табл. 1). При оральному алергічному синдромі симптоми після вживання свіжих овочів і фруктів переважно зумовлені перехресною реакцією з пилком рослин, на які у пацієнта є алергія (найчастіше – берези, амброзії та полину звичайного).
|
Таблиця 1. Ризик перехресних реакцій між різними видами алергенів
|
||
| Харчовий продукт | Перехресна реакція | Відсоток осіб, що реагують |
| тваринні продукти | ||
| куряче яйце | куряче м’ясо | <5% |
| коров’яче молоко | телятина/воловина | ≈10% |
| коров’яче молоко | козяче молоко | ≈90% |
| телятина/воловина | ягнятина | ≈50% |
| риби | інші види риб | ≈50% |
| рослинні продукти | ||
| арахісові горіхи | стручкові рослини | <10% |
| соя | стручкові рослини | <5% |
| пшениця | інші злаки | ≈25% |
| арахісові горіхи | горіхи | ≈30% |
| волоські горіхи | інші горіхи | >50% |
Клініка.
1. Шлунково-кишковий тракт (50–80%).
|
Таблиця 2. Маніфестація харчової гіперчутливості на їжу з боку ШКТa
|
||
| Порушення | Симптоми | Діагностичні дослідження |
| IgE-залежні | ||
| анафілактична реакція з симптомами з боку шлунково-кишкового тракту | початок <2 год після вживання алергену: нудота, блювання, біль у животі, діарея; типово із симптомами з боку шкіри та дихальної системи |
позитивний прик-тест або RAST ± пероральний провокаційний тест |
| синдром оральної алергії | негайно після контакту слизової оболонки ротової порожнини з сирими фруктами: свербіж, парестезії, еритема або набряк губ, язика, ротової порожнини і глотки |
позитивний прик-тест зі свіжими фруктами/овочами (методом prick-prick) ± пероральна провокаційна проба (позитивна зі свіжими продуктами, негативна з вареними) |
| IgE-залежні та IgE-незалежні | ||
| алергічний еозинофільний езофагіт | діти: хронічні або з періодичним загостренням симптоми рефлюксної хвороби, блювання, дисфагія, біль у животі, підвищена збудливість дорослі: біль у животі, дисфагія | позитивний прик-тест, ендоскопія і біопсія, елімінаційна дієта і пероральний провокаційний тест |
| алергічний еозинофільний гастрит і ентероколіт | хронічні або з періодичним загостренням; біль у животі, блювання, підвищена збудливість, відсутність апетиту, порушення стану живлення, втрата маси тіла, анемія, ентеропатія із втратою білка | позитивний прик-тест і/або RAST (слабка кореляція з клінічними симптомами); елімінаційна дієта і/або провокаційний тест; ендоскопія, біопсія |
|
a пропущено целіакію та форми, які спостерігаються лише у немовлят RAST – визначення алергенспецифічних IgE у сироватці радіоімунним методом, Прик-тести – шкірні тести методом уколу |
||
2. Шкіра (20–40%): кропивниця, ангіоневротичний набряк, атиповий дерматит.
3. Дихальна система (10–25%): алергічний риніт, астма.
4. Система кровообігу: анафілактичний шок.
5. Орган зору: алергічний кон'юнктивіт.
Діагностика.
Встановлення правильного діагнозу буває складним. Підозра на основі: аналізу даних з анамнезу (зокрема, атопічні хвороби у найближчих родичів, причинно-наслідковий зв'язок із вживанням певної їжі, рецидивуючі скарги після вживання конкретної їжі), результатів шкірних тестів, імунологічних обстежень in vitro та елімінаційних і провокаційних тестів.
Допоміжні дослідження
1. Лабораторні аналізи: у випадку алергічної гіперчутливості можуть підтвердити атопію і алергію, але не доводять причинно-наслідкового зв’язку між прийомом конкретної їжі і клінічними симптомами (служать для попередньої ідентифікації шкідливих харчових продуктів):
1) аналіз крові – еозинофілія, підвищення рівня загального і алергенспецифічного IgE у сироватці, техніка мікровизначення алергенів (визначення IgE проти багатьох складників алергену або очищених натуральних алергенних компонентів);
2) алергічні шкірні тести – негативні результати дозволяють у більшості людей виключити IgE-залежну харчову алергію.
2. Гістологічне дослідження біоптатів слизової оболонки ШКТ: високий відсоток еозинофілів і мастоцитів у ділянці запальних змін.
3. Елімінаційна проба: зникнення симптомів захворювання після припинення вживання шкідливого харчового продукту вказує на його етіологічну роль; необхідним є підтвердження за допомогою провокаційної проби. Якщо не вдалось ідентифікувати шкідливий харчовий продукт (найчастіше при атопічному дерматиті або хронічній кропивниці) → застосовують впродовж 7–14 днів гіпоалергенну дієту (рис, картопля, сіль, цукор, мінеральна вода, м’ясо індика або ягняти, олія без консервантів, безмолочний маргарин, чорний не ароматизований чай, броколі, цвітна капуста, огірок) або більш сувору дієту, що усуває симптоми (рис, картопля, сіль, цукор, мінеральна вода). Збереження симптомів під час застосування елімінаційної дієти зменшує до мінімуму вірогідність харчової гіперчутливості, як причини симптомів.
4. Провокаційні проби – виконуються після ліквідації симптомів хвороби (елімінація), оптимально у лікарні або у поліклініці, особливо, якщо підозрюється анафілактична реакція (слід забезпечити умови для ефективного лікування загрозливої для життя анафілаксії). У пацієнтів із небезпечною для життя анафілаксією в анамнезі, виконують її тільки у крайньому випадку, якщо не вдалось встановити діагноз іншими методами (або наявні ознаки того, що розвинулась переносимість). У випадку застосування в елімінаційній фазі гіпоалергенної або ліквідуючої симптоми дієти, під час провокації треба вводити окремі продукти поступово (по одному). Якщо підозрюється реакція негайного типу → треба збільшувати кількість харчового продукту кожні 30‑60 хв, до досягнення середньої порції включно. Якщо продукт переноситься, то наступний можна перевіряти через 24 год. У випадку реакції сповільненого типу (напр., при атопічному дерматиті), тестовані продукти харчування слід вводити кожні 48 год, а термін спостереження за симптомами потрібно продовжити до 72 год. Відкрита проба – їжа подається в натуральному вигляді; застосовується в якості скринінгового тесту з використанням підозрюваних щодо шкідливості продуктів; негативний результат виключає продукт з подальшого дослідження. Метод подвійної сліпої проби з використанням плацебо – золотий діагностичний стандарт; вибіркове вживання харчового продукту, що підозрюється щодо індукування симптомів хвороби, та ідентичного за виглядом і смаком плацебо (напр., антиген у желатиновій капсулі, за винятком провокації при оральному алергічному синдромі); ані лікар/особа, яка виконує тест, ані пацієнт не знають, коли подається харчовий продукт, а коли плацебо. Ендоскопічний провокаційний тест – алерген подається на слизову оболонку шлунку.
Перед виконанням проб слід виключити підозрювані харчові продукти з дієти на 1–4 тиж. та відмінити ліки, що можуть впливати на результати провокаційної проби (зокрема, антигістамінні препарати і β-міметики).
Лікування.
1. Елімінаційна дієта (виключення з раціону шкідливого харчового продукту): єдиний спосіб ефективного лікування доведеної харчової гіперчутливості. Відсутність покращення через 6–8 тиж. застосування елімінаційної дієти може вимагати впровадження елементної дієти.
2. Навчання пацієнта з алергічною гіперчутливістю в рамках ранньої діагностики алергічних симптомів і лікування анафілактичних реакцій. Особи, у яких підтверджено астму, спостерігались важкі алергічні реакції або реакція на арахіс, інші горіхи, насіння або морепродукти, повинні завжди мати попередньо заповнений шприц з адреналіном для самостійного введення у випадку виникнення анафілактичної реакції, а також письмовий план дій у випадку неусвідомленого вживання алергену, який їм шкодить.
3. Симптоматичне лікування:
1) допомога при анафілактичному шоці;
2) антигістамінні ЛЗ; часткове покращення при оральному алергічному синдромі та IgE-залежних шкірних симптомах, не гальмують системних реакцій;
3) ГК – перорально або парентерально, зазвичай, ефективні при лікуванні хронічних IgE-залежних або IgE-незалежних захворювань ШКТ; застосовуються короткочасно з метою ліквідації тяжких симптомів. При еозинофільному езофагіті призначте ГК інгаляційні, ГК, які подають до ротової порожнини, та ГК, які проковтують (будезонід 2 мг/добу у суспензії до небулізації, змішаній із 5 мг сукралози, або флутиказон 440–880 мкг 2 × на день з інгалятора, що знаходиться під тиском) – стандартно впродовж 8 тиж.; якщо не наступило покращення, лікування можна повторити у такій самій або вищій дозі.
Профілактика.
1. Правильне харчування матері в період вагітності та лактації: здорова, добре збалансована дієта; не рекомендовано уникати потенційно алергенних харчових продуктів.
2. Правильне харчування дитини в грудному віці:
1) годування груддю (завжди протягом перших 4 міс.) дітей з даними за алергію у сімейному анамнезі;
2) якщо годування груддю не можливе − слід зважити можливість призначення гідролізатів білка;
3) елімінаційна дієта годуючій матері не рекомендована;
4) в період годування груддю прикорм слід вводити на 4‑6 міс. життя.
Літературні посилання знаходяться в редакції Webmedfamily.org