Основні аспекти діагностики та лікування...
Визначення та етіопатогенез.
Нефролітіаз ? це наявність у сечових шляхах нерозчинних конкрементів, які утворюються внаслідок осадження хімічних речовин, що містяться в сечі, якщо їхня концентрація перевищує поріг розчинності. Основні фактори, що сприяють утворенню конкрементів в сечовидільній системі:
1) висока концентрація літогенних речовин в сечі, таких як оксалати, кальцій, фосфати, сечова кислота, цистин;
2) застій сечі;
3) інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ). Більшість конкрементів складається з оксалатів кальцію, рідше фосфатів кальцію, уратів, струвітy і цистину. Етіопатогенез основних форм нефролітіазу →табл. 1. Конкременти можуть формуватись в різних частинах сечовивідних шляхів, найчастіше у чашечках або нирковій мисці, та переміщатись до сечоводу і сечового міхура, де можуть рости, або виводяться з сечею. Іноді можуть досягти значних розмірів, заповнювати всю чашково-мискову систему нирок (коралоподібний камінь ) і призводити до пошкодження нирок.
|
Таблиця 1. Етіопатогенез основних форм нефролітіазу
|
||
| Камені з оксалату кальцію і апатитів | ||
| Гіперкальціурія з гіперкальціємією |
– первинний гіперпаратиреоз ? гіперкальціурія спричинена переважно підвищеною кістковою резорбцією – гранулематозні захворювання (напр., туберкульоз, саркоїдоз, деякі лімфоми) гіперкальціурія обумовлена надлишковим синтезом 1,25(OH)2D3 ? – пухлини ? метастази в кістки або активація кісткової резорбції шляхом секреції цитокінів, синтез ПТГ і птгрп деякими пухлинами |
|
| Гіперкальціурія без гіперкальціємії |
?– канальцевий дистальний ацидоз 1 типу – метаболічний ацидоз знижує екскрецію цитратів і знижує реабсорбцію (підвищує екскрецію) кальцію ?– ідіопатична гіперкальціурія: A) абсорбційна – підвищене на ≈50% у порівнянні з загальною популяцією всмоктування кальцію з шлунково-кишкового тракту; Б) резорбційна – підвищена резорбція з кісток без будь-якої клінічно значимої хвороби; пришвидшення метаболізму кісток; В) ниркова; |
|
| Гіпоцитратурія |
?– канальцевий дистальний ацидоз 1 типу – метаболічний ацидоз знижує екскрецію цитратів і знижує реабсорбцію (підвищує екскрецію) кальцію ? – нефролітіаз при хронічній діареї – хронічна діарея з втратою лугів призводить до ацидозу, а також може викликати гіпокаліємію ? – внутрішньоклітинний ацидоз, вторинний по відношенню до хронічної гіпокаліємії – хронічна гіпокаліємія призводить до внутрішньоклітинного ацидозу, що є безпосередньою причиною гіпоцитратурії |
|
| Гіпероксалатурія |
–? ферментативні дефекти з підвищенням синтезу щавлевої кислоти? – набута дієта з високим вмістом оксалатів, звичний прийом вітаміну С, дієта з низьким вмістом кальцію (відсутність зв'язування оксалатів кальцієм в просвіті шлунково-кишкового тракту), хронічні захворювання тонкої кишки |
|
| Цистинові камені | ||
| Цистинурія | – генетичні дефекти реабсорбції амінокислот: цистину, орнітину, аргініну, лізину; камені утворює найменш розчинний цистин | |
| Струвітові камені | ||
| Залуження сечі | ?– інфікування сечовивідних шляхів бактеріями, що синтезують уреазу; розпад сечовини призводить до значного залуження сечі і як наслідок випадіння в осад струвітових каменів | |
| Уратні камені | ||
| Гіперурикозурія |
??– первинна подагра, синдром Леша-Ніхана порушення метаболізму пуринів ? – мієлопроліферативні пухлини та інші – підвищений розпад нуклеїнових кислот – надлишок пуринів в дієті, урикозуричні ЛЗ – ідіопатична |
|
Клініка.
Типовим симптомом є ниркова коліка – біль у поперековій ділянці, іррадіює у симфіз лобка, зовнішні статеві органи та внутрішню поверхню стегон, a якщо блокується уретра – біль проявляється вище лобкової ділянки. Біль виникає, кoли камінь рухається і протискується через вузький просвіт сечоводу. Може супроводжуватися нудотою і блюванням, позивами до сечовипускання і частим сечовипусканням у невеликих кількостях (дизурія), ознобом і лихоманкою (якщо хвороба супроводжується ІСШ), навіть гіпотонією та зомлінням (при дуже інтенсивному болю), іноді гематурією. При фізикальному обстеженні: біль у поперековій ділянці з боку коліки (різко позитивний симптом Пастернацького) та підвищення напруження м'язів на боці коліки. Больові відчуття зникають після розблокування потоку сечі (переміщення конкременту до сечового міхура і спонтанне видалення). У ≈50% випадків нефролітіаз має рецидивуючий перебіг.
Діагностика.
Діагностика нападу сечокам'яної хвороби.
Встановлюється на підставі клінічних симптомів (зазвичай ниркова коліка), або результатів візуалізаційних досліджень і загального аналізу сечі. Іноді нефролітіаз діагностуються випадково, під час проведення візуалізаційних досліджень з інших причин.
Допоміжні дослідження.
1. Загальний аналіз сечі: у 3/4 випадків – мiкpoгематурія або мaкpoгематурія, y ≈3% пацієнтів лейкоцитурія і бактерійурія, що з'являється внаслідок ІСШ.
2. Аналіз крові: немає специфічних порушень, часто помірний лейкоцитоз (<15 000/мкл), більш високий лейкоцитоз, підвищення ШОЕ і концентрації С-реактивного білка вказують на ІСШ.
3. Візуалізаційні дослідження: з метою виявлення конкрементів і оцінки ступеня дилатації сечовивідних шляхів: оглядова РГ черевної порожнини може виявити рентгенконтрастні конкременти, а разом з УЗД є вступним візуалізаційним дослідженням у пацієнтів з нирковою колікою в анамнезі. УЗД сечової системи ? первинне візуалізаційне дослідження у пацієнтів з нирковою колікою в анамнезі, метод дослідження першого вибору у вагітних жінок. Спіральна КТ без контрастної речовини проводиться у випадку діагностичних сумнівів або, як метод дослідження першого вибору. Урографія виконується тоді, коли КТ не дала необхідної діагностичної інформації, або КТ недоступна, а також при запланованиx урологічних втручаннях.
Диференційний діагноз.
Жовчнокам'яна хвороба, «гострий живіт», гострий пієлонефрит, інші причини непрохідності сечових шляхів – згустки крові, некротизовані фрагменти ниркової тканини при гострому папілярному некрозі або туберкульозі.
Диференційна діагностика причини нефролітіазу
Допоміжні дослідження
1. Базовий набір досліджень після першого нападу ниркової коліки (виконується в період між нападами, через 2–3 міс. Після появи ниркової коліки або урологічних втручань у зв'язку з нефролітіазом, в пацієнтів, якi залишаються на нормальній дієті), або в пацієнтів з безсимптомним, випадково виявленим нефролітіазом:
1) загальний аналіз сечі – наявність в сечі мінералів, таких як кристали сечової кислоти, цистин, оксалат кальцію, або фосфатів, вказують на характер каменів;
2) концентрація в сироватці креатиніну, натрію, калію, кальцію (збільшена в декілька разів у випадку високої, однак ще нормальної кальціємії), фосфору і сечової кислоти;
3) газометрія артеріальної крові;
4) контрольне УЗД через рік, потім кожні 2 роки (якщо нема інших показів).
2. Додаткові лабораторні дослідження у пацієнтів з рецидивуючим нефролітіазом, багатьма каменями, збільшенням конкрементів, однією функціонуючою ниркою, нирковою недостатністю, позитивним сімейним анамнезом, або в осіб віком <25 р.: екскреція з сечею кальцію, оксалатів, сечової кислоти, цитрату, натрію і креатиніну, а при підозри цистинурії екскреція цистину з сечею. З огляду на варіабельність добової екскреції речовин з сечею слід провести 2 або 3 забори 24-годинної порції сечі.
3. Аналіз хімічного складу конкременту (виділеного, або видаленого під час урологічного втручання) за допомогою рентгенівської кристалографії або спектроскопії – показаний у всіх випадках.
4. Інші дослідження: в залежності від підозрюваного основного захворювання →табл. 1.
Лікування.
Консервативне лікування ниркової коліки.
Негайне припинення сильного болю.
1. НПЗП в/в або в/м, напр., кетопрофен 100 мг, або диклофенак 75 мг, однаково з опіоїдами ефективні при усуненні важкого болю, крім цього зменшують набряк і запальний процес довкола застряглого конкременту, що його може полегшити його просування в сечовий міхур.
2. Опіоїди:
1) петидин (тримеперидин) 50–100 мг в/м, або в/в;
2) трамадол 100 мг в/в або в/м;
3) морфіну сульфат 2–5 мг в/в (при необхідності повторіть) або 10 мг в/м або підшкірно кожні 4 год.
3. Ліки із спазмолітичною дією на гладкі м'язи сечоводу, як правило в якості доповнення до опіоїду або НПЗП:
1) дротаверин 40–80 мг в/м, або п/о;
2) гіосцин бутилбромід 20 мг в/в, в/м, або п/р, також комбіновані ЛЗ з парацетамолом або метамізолом;
3) оксіфеноній 5–10 мг п/о;
4) папаверин п/ш або в/м 40–120 мг, або повільно в/в до 40 мг; супозиторії п/р (додатково містять екстракт з листя мандрагори).
Негайне припинення слабшого болю .
1. НПЗП п/о або п/р, напр., кетопрофен 50–100 мг, ібупрофен 600–800 мг, диклофенак 50–100 мг, напроксен 500–750 мг.
2. Кодеїн, комбіновані ЛЗ з парацетамолом, ацетилсаліциловою кислотою або ібупрофеном.
3. Лiки із спазмолітичною дією на гладкі м'язи сечоводу – як вище.
Періодичні ниркові коліки і висока ймовірність виходу конкременту
Якщо конкремент має діаметр <10 мм, його самостійний вихід може полегшити та прискорити, а також знизити потребу в анальгетиках, призначення (зазвичай до 2–3 тиж.) ЛЗ із спазмолітичною дією на гладкі м'язи сечоводу, або препаратів, якi гальмують його перистальтику (ніфедипін 10–20 мг/добу, тамсулозин 0,4 мг/добу), а також ЛЗ, котрі зменшують набряк і місцеву запальну реакцію слизової оболонки (ГК, напр., преднізолон 10 мг/добу).
Покази до термінової урологічної консультації або госпіталізації
1) лихоманка і симптоми інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ);
2) олігурія або анурія – для негайного відновлення відтоку сечі;
3) фармакологічне лікування не призводить до зникнення болю, особливо, якщо конкремент має діаметр ≥5 мм, або з’являються нудота і блювання.
Інвазивне лікування нефролітіазу
1. Екстракорпоральна літотрипсія (ЕКЛТ): дроблення ниркових конкрементів і каменів в сечових шляхax ударними хвилями, які генеруються екстракорпорально (електрогідравлічно, електромагнітно або п'єзоелектрично). Втручання проводиться при анальгоседації, зазвичай амбулаторно. Протипокази: вагітність, порушення згортання крові (у пацієнтів, що приймають антикоагулянти і антиагреганти, необхідно тимчасово їх відмінити), погано контрольована артеріальна гіпертензія; потрібна велика обережність у пацієнтів з кардіостимулятором, або аневризмою черевного відділу аорти.
2. Черезшкірна літотрипсія (ЧШЛТ): видалення конкрементів з нирки або верхньої частини сечоводу за допомогою ендоскопу (нефроскоп); введеного безпосередньо в чашково-мисковy систему.
3. Уретерореноендоскопічна літотрипсія (УPEЛ) ? видалення конкременту уретероендоскопом (ендоскоп вводиться через уретру та сечовий міхур до сечоводу).
4. Хірургічне видалення конкременту, як виняток цілої нирки.
Прогноз.
Ймовірність розвитку симптомів нефролітіазу в пацієнта з випадково виявленим конкрементом (або конкрементами) в сечових шляхах становить ≈50% протягом 5 років. Ймовірність повторного виникнення ниркової коліки після першого епізоду у пацієнтів без проведення профілактики становить ≈15% протягом року; до 40% протягом 5 років і 50% протягом 10 років. Рання діагностика причини і специфічне лікування покращують прогноз, особливо при рецидивуючому нефролітіазі, або коли хвороба розвивається в молодому віці. Нефролітіаз рідко є причиною термінальної стадії ниркової недостатності, яка є показом для лікування діалізом (2–4% хворих що вимагають проведення діалізу; в ≈40% хворих визначається струвітовий нефролітіаз, асоційований з утворенням коралоподібних каменів).
Неспецифічна
1. Пити велику кількість рідини (добовий діурез ≥2 л).
2. Обмеження споживання продуктів, що містять компоненти сечових каменів →табл. 2.
3. Зменшення споживання солі (<6 г/добу) у зв'язку з кальцiypетичною дією при більшості форм сечокам'яної хвороби.
|
Таблиця 2. Етіотропне лікування окремих форм нефролітіазу
|
||
| Ідіопатична гіперкальціурія | ||
| Гальмування гіперкальціурії |
→ дієта: з нормальним вмістом кальцію (примітка: зниження вмісту кальцію в дієті призводить до підвищення всмоктування оксалатів з шлунково-кишкового тракту і гіпероксалурії, а також є фактором ризику розвитку остеопорозу), зі зниженням натрію до 100 ммоль/добу і білка до 0,8–1,0 г/кг маси тіла/добу; збагачена фосфатами дієта, не солодка їжа і напої → тіазиди, напр., гідрохлортіазид 12,5–50 мг/добу гальмує екскрецію кальцію з сечею (завжди з добавкою калію, у вигляді багатої на калій дієти, або препаратів калію, переважно у вигляді цитратуa) |
|
| Гальмування гіпероксалурії | → дієта, з низьким вмістом оксалатівб – зниження концентрації оксалатів у сечі | |
| Залуження сечі | → цитрат каліюa | |
| Гіпоцитратурія | ||
| Залуження сечі | → цитрат каліюa; утримуйте рн сечі в діапазоні 6,4?6,8; залуження підвищує екскрецію цитратів; цитрат калію підвищує екскрецію цитратів і знижує кальціурію | |
| Додавання цитратівa | ||
| Харчова гіпероксалурія | ||
| Зменшення оксалатів в дієті | → дієта з низьким вмістом жирів і оксалатівб, присутність жирів у раціоні збільшує всмоктування оксалатів | |
| Зв'язування оксалатів в шлунково-кишковому тракті |
→ дієта з нормальним вмістом кальцію, якщо кількість кальцію в дієті недостатня, слід додати препарати кальцію (1,0–1,5 г кальцію на добу, доза поділена на кілька прийомів під час їжі); добавка магнію – рекомендована добова доза 21–25 ммоль Mg2+ у формі цитрату магнію (не магнію оксиду) → холестирамін; зв'язує оксалати в кишківнику |
|
| Первинна гіпероксалурія | ||
| Піридоксин 250–1000 мг/добу | Пришвидшує перетворення гліоксалової кислоти в гліцин – менша його частина перетвориться в щавлеву кислоту | |
| Корекція метаболічних помилок | → одночасна трансплантація нирки та печінки | |
| Цистинові камені | ||
| Покращення розчинності цистину |
→ пиття рідини в такій кількості, щоб отримати >3 л/добу сечі; пиття великої кількості рідини перед сном, а також вночі (у кожному випадку сечовипускання вночі, потрібно випити 300–500 мл і прийняти додаткову дозу ЛЗ, які залужують сечу) → залуження сечі, цитрат каліюa, необхідний моніторинг лікування шляхом частого контролю рн (самоконтроль за допомогою тест-смужок), рекомендоване рн >7,5 → пеніциламін 0,25–2 г/добу, каптоприл 75–100 мг/добу; утворюють сполучені дисульфідними зв’язками комплекси з цистеїном, що мають значно більшу розчинність |
|
| Зменшення споживання цистину | → слід обмежити споживання білка до 0,8–1,0 г/кг/добу | |
| Струвітові («інфекційнi») камені | ||
| Стерилізація сечі | → антимікробні препарати відповідно до антібіотикограми | |
| Видалення конкрементів повністю | → екстракорпоральна літотрипсія (ЕКЛТ), черезшкірні методи | |
| Нормальний відтік сечі | → корекція анатомічних або функціональних порушень сечовивідних шляхів (застій ceчі є основним фактором ризику розвитку рецидивуючої інфекції сечових шляхів) | |
| Утратні камені | ||
| Зменшення споживання пуринів | → дієта з низьким вмістом пуринів | |
| Залуження сечі | → цитрат каліюa | |
| Зниження урикемії | → алопуринол 100–300 мг/добу | |
|
A зазвичай комбіновані ЛЗ Б уникнення в дієті: шпинату, ревеню, надлишку м'яса, соєвих продуктів, горіхів, мигдалю, шоколаду, міцного чаю і кави, буряків |
||
Специфічне лікування нефролітіазу, в залежності від етіології →табл. 2
У більшості людей з ідіопатичною гіперкальціурією ефективними є спрощений алгоритм:
1) протягом декількох днів дієта з помірним вмістом кальцію (600–800 мг/добу), а також з обмеженням кухонної солі і білків тваринного походження;
2) повторна оцінка добової екскреції кальцію з сечею; якщо нормалізована → продовжуйте такy дієтy (абсорбційна форма гіперкальціурії);
3) збереження надмірної екскреції кальцію → додайте тіазидний діуретик. Якщо контрольна оцінка добової екскреції кальцію з сечею засвідчить правильне значення → продовжуйте такі дії і регулярно (кожні 6–12 міс.), контролюйте екскрецію кальцію з сечею;
4) якщо гіперкальціурія утримується, незважаючи на правильне виконання рекомендацій → проведіть додаткову діагностику (навантажувальний тест кальцієм).
Літературні посилання знаходяться в редакції Webmedfamily.org