Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОСПИДА

И.М. Улюкин, Ю.И. Буланьков, В.Н. Болехан, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, СанктПетербург

В связи с развитием эпидемии ВИЧ-инфекции большое значение имеет исследование психофизиологического состояния больных с целью проведения адекватных лечебно-реабилитационных и социальных мероприятий. В обзоре рассмотрены вопросы морфологии, клиники, диагностики, лечения нейроСПИДа. Отмечено, что объективизация оценки профессиональной пригодности пациентов требуетдальнейшего изучения механизмов нарушения интеллектуальномнестической сферы. Изучение вопросов нейрокогнитивных расстройств при ВИЧ-инфекции вплотную подводит нас к биопсихосоциальноймодели лечения больных, что позволяет целостно подходить к решению проблем каждого пациента,оценивать его индивидуальные личностные особенности, тяжесть соматического заболевания, клинико-психопатологическую картину, а также межличностные и социальные взаимодействия.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, нейроСПИД, клиника, диагностика, лечение.

Введение

Предпринимаемые международным сообществом меры пока не смогли остановить эпидемию вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) вмире. Так, в Канаде, США и Европе за последние

годы не было отмечено снижения заболеваемости ВИЧинфекцией, хотя было достигнуто повышение доступности диагностики и лечения[43]. В СанФранциско, несмотря на бесплатное

лечение ВИЧинфекции и один из наиболее высоких уровней обследования населения на ВИЧ,увеличение численности лиц с поведением высокого риска перевесило любое снижение инфицирующих способностей вируса, обусловленноедействием антиретровирусной терапии (АРВТ)[27]. В России в 2011 г. общая ситуация по ВИЧ-инфекции также продолжила ухудшаться с тенденцией к генерализации эпидемии [1].В условиях развивающейся эпидемии дляпроведения адекватных лечебнореабилитационных и социальных мероприятий большое значение приобретает исследование психофизиологического состояния больных с ВИЧинфекцией. Так, показано, что по большинству субсфер качества жизни показатели пациентовмолодого возраста на начальной стадии болезни при малой ее длительности достоверно неотличаются от показателей у здоровых людей(контрольной группы) [5]. Однако, если с установлением соматического статуса таких лицсложностей обычно не возникает [2], то в отношении их нейропсихологических кондиций вопрос окончательно не решен. Поэтому объективизация оценки профессиональной пригодности этих больных требует дальнейшего изучения тонких механизмов нарушения интеллектуальномнестической сферы. Наиболее хорошоизучено поражение головного мозга, вызванное ВИЧ 1-го типа, которое и будет рассмотрено далее.

Клиника

Известно, что основным резервуаром ВИЧ ворганизме являются CD-4лимфоциты. Однаков головном мозге вирус содержится, главнымобразом, в макрофагах, клетках микроглии и астроцитах, где он размножается, персистируетили находится в латентном состоянии [9, 30].Считается, что ВИЧ заражено 5–20 % периваскулярных астроцитов, причем тяжесть энцефалита и деменции пропорциональна количествувируса в клетках [24].

Хотя ранние стадии инфекции и проте каютбессимптомно, патологические изменения вмозге можно выявить при клиниколабораторном анализе ликвора [34, 41], а также инструментальными методами. Так, для исследованияВИЧ-ассоциированных нейрокогнитивных расстройств (ВАНР) в настоящее время применяются различные методы лучевой диагностики:магнитнорезонансная спектроскопия позволяет изучить биохимический профиль головногомозга, функциональная магнитнорезонанснаятомография (МРТ) определяет активность нейронов головного мозга по изменению кровотока, МРТморфометрия дает возможность количественно оценить изменения анатомическихструктур головного мозга [19, 36]. Отмеченопреимущественное поражение вирусом фронтостриатоталамокортикальных петель с преобладанием поражения базальных ганглиев, а также других нейрональных систем, включая височную кору (в том числе гиппокамп) и теменнуюкору [50]. В то же время, у больных с ВИЧ-инфекцией с нормальной морфологией головного мозга патологические изменения на микроструктурном уровне наблюдались в области перивентрикулярного белого вещества и мозолистого тела [25].

По данным разных авторов, клиническиепроявления нейроСПИДа включают в себя когнитивные расстройства (нарушение внимания,неспособность сосредоточиться, снижение скорости психомоторных реакций, ухудшение памяти, затруднение в обучении, обработке информации, нарушение исполнительских функций), а также замедленность движений, атаксия,тремор; при дальнейшем развитии заболевания возможно развитие мышечной слабости,спастичности, экстрапирамидных расстройств,парапареза, психических расстройств (апатии,раздражительности) [38, 42].

КлассификацияВАНР по A. Antinori и соавт. представлена втабл. 1 [48]. При диагностике любой стадииВАНР необходимо исключить делирий; крометого, у пациента должны отсутствовать другиефакторы, способные вызывать его симптомы.

В эпоху АРВТ симптомы поражения коры головного мозга и нарушения памяти стали более выраженными, в то время как двигательные нарушения отошли на второй план. Поэтому считается, что ВАНР представляют собой подкорковую деменцию.

Считается, что универсальным патологическим механизмом развития когнитивного снижения на фоне хронического процесса любойэтиологии (кроме острых мозговых катастроф)является каскад метаболических изменениймозга (метаболический каскад) [3]. Поэтому исследование разных сторон метаболизма мозга, состояния его перфузии и морфологических изменений целесообразно для полноценнойдиагностики додементных когнитивных расстройств, определения вероятного прогнозаразвития деменции на этом этапе (сосудистаядеменция, нейродегенеративный процесс, сосудистодегенеративная деменция). Установлено, что ВИЧ активирует макрофаги, клетки микроглии и астроциты, которые продуцируют нейротоксины, в том числе провоспалительныецитокины (включая ФНО?, ИЛ1?, інтерферон?), что приводит к запуску каскада воспалительных реакций и, тем самым, к накоплению нейротоксинов в ЦНС [20].

Отмечено, что в последнее время развитиеВАНР меньше связано с прогрессированиемзаболевания и имеет большое разнообразиенервнопсихических нарушений, которые можно принять за проявления других заболеванийголовного мозга [18]. С другой стороны – наличие невыраженных ВАНР часто диагностируется в ходе применения АРВТ, на фоне которойчастично восстанавливается иммунитет, повышается уровень CD4лимфоцитов, снижаетсявирусная нагрузка (ВН – количество копий РНКВИЧ в 1 мл плазмы крови) [12]. Появление этого синдрома обусловлено, вероятно, дисфункцией на уровне широко распространенных нейрональных сетей, включая фронтотемпоральнуюи фронтопариетальную системы [7, 16]. Повреждение происходит на уровне синапсов и дендритов нейронов, а также белого вещества головного мозга, которое связывают с хроническим воспалительным процессом на фоне относительно низкой активности вируса [16]. В тоже время, поражение вирусом иммунодефицита даже небольшого количества астроцитовспособствует нарушению гематоэнцефалического барьера, что обусловлено повреждениемщелевых межклеточных контактов (нексусов)[28], и это объясняет развитие когнитивных нарушений у 40–60 % больных даже при низкойвирусной нагрузке на фоне АРВТ.

Считается, что развитие ВАНР связано с особенностями организма больного, свойствамивируса, сопутствующими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманией. Так, если вирусная нагрузка в ликворе превышает таковую в плазме,формируется антигенный градиент, в результате чего цитотоксические Тлимфоциты инфильтрируют головной мозг, и развивается энцефалит [32]. Несмотря на противоречивость результатов когнитивных и структурных нарушенийголовного мозга на субклинических стадіяхВИЧ-инфекции, у пациентов на разных стадияхзаболевания неоднократно подтверждали однозначные изменения когнитивных вызванных потенциалов и скорости сенсомоторных реакций[4]. С тяжестью ВИЧассоциированной деменции и степенью снижения скорости двигательных реакций коррелируют изменения диффузных характеристик, выявленных в области валика мозолистого тела [21]. Но даже при отсутствии в клинической картине симптомов ВИЧ-ассоциированной деменции наблюдались очевидные нейровизуальные признаки пораженияассоциативных и комиссуральных волокон [39].

В расширенном электроэнцефалографическомисследовании, проведенном О.Е. Гурской и соавт., у больных с ВИЧинфекцией на ранних стадиях заболевания признаки демиелинизирующего процесса выявлены у 75 % обследованных, а с учетом данных сенсомоторного тестирования – у 90 % [6].

Отмечено, что у ВИЧинфицированных наркопотребителей, часто употребляющих одновременно несколько психоактивных веществ,выше вирусная нагрузка, тяжелее иммунодефицит, сильнее выражены морфологические изменения центральной нервной системы (ЦНС) и,вследствие этого, когнитивные нарушения. Однако установить их первопричину бывает сложно, поскольку, в частности, наркоманы, как правило, не соблюдают предписания врачей и могут неоднозначно отвечать на вопросы психометрических тестов [35].

Кроме того, в исследованиях in vitro показано, что опиоиды, кокаин и метамфетамин усиливают репликацию ВИЧ, вместе с вируснымибелками активируют глиальные клетки, оказывают токсическое действие на ЦНС, усиливаянейротоксичность вирусного белка Tat, и разрушают гематоэнцефалический барьер посредством нарушения плотных контактов между эндотелиальными клетками [14, 47]. К тому жекокаин и метамфетамин могут ускорить появление ВАНР путем повышения концентрациидофамина, усиления инфильтрации ткани мозга макрофагами [29]. По данным аутопсий, когнитивные нарушения у потребителей указанныхнаркотиков были связаны с избирательной дегенерацией пирамидных и вставочных нейроновнеокортекса и лимбической системы, сопровождавшейся потерей кальбиндина и парвальбумина [15, 22].

Диагностика

Для определения концентрации вируса в тканях головного мозга необходимо выявить ДНК-провируса, вирусную РНК без сплайсинга (свидетельствует о хронической инфекции с незавершенной или нарушенной репликацией вируса) и зрелую вирусную РНК после множественного сплайсинга (служит индикатором репликации вируса) обычно в материале из нескольких участков мозга. Отмечено, что АРВТ болемэффективно снижает концентрацию вируснойРНК, чем ДНКпровируса. Это находит свое отражение в том факте, что на фоне специфической терапии концентрация ДНК – провируса вциркулирующих моноцитах и макрофагах связана с развитием ВИЧассоциированной деменции и более легких когнитивных и двигательныхнарушений независимо от концентрации РНК-вируса [8, 26].

Кроме того, на нейропатогенность, эпигенетическую регуляцию и экспрессию микро-РНКвлияют определенные мутации ВИЧ, циркулирующего в плазме и ликворе. А для больных наркоманией и алкоголизмом важны высокий уровень эндотоксинов (липополисахаридов) в крови и сопутствующие заболевания, включая вирусный гепатит С [23, 44].

Высокая частота мутаций ВИЧ, которая увеличивается в первые месяцы заболевания и особенно резко к моменту появления нейтрализующих антител, со временем вызывает значительные различия, как филогенетические, так ив нуклеотидных последовательностях РНК, что витоге приводит к изменению нейропатогенныхсвойств вируса. Это способствует образованиюизолированных штаммов в отдельных участкахмозга, ликворе, крови и селезенке, а также наклеточном уровне в астроцитах, макрофагах игигантских многоядерных клетках [17].

Важно также подчеркнуть, что гены, связанные с иммунной системой и нейробиологическими функциями, могут иметь значение в развитии ВАНР и прогрессировании нейроСПИДа,так как выявлен их значительный полиморфизм,обусловливающий различие функций или экспрессии иммунных факторов и нейротрансмиттеров [10, 11]. Применение широкомасштабного картирования генома может выявить новые,ранее неизвестные генетические факторы, влияющие на нейропатогенное действие ВИЧ.

Диагноз ВАНР ставится на основании клинической картины и результатов лабораторных/инструментальных исследований. Для оценкитяжести ВАНР по степени функциональных нарушений можно использовать классификациюМемориального центра Слоуна и Кеттеринга[40] (табл. 2).

Дифференциальная діагностикапроводится с поражением головного мезга  иной (не вызванной ВИЧ) этиологии, дефицитными состояниями (дефицитом витаминов B6,B12, A и цинка), эндокринными нарушениями (сзаболеваниями щитовидной железы, недостаточностью надпочечников, гипогонадизмом), спобочными эффектами антиретровирусныхпрепаратов (АРВП) – эфавиренца, этравирина,в редких случаях ламивудина, абакавира, а также лекарств других групп (кортикостероидов,интерферона), с психическими расстройствами (в частности, с маниакальнодепрессивным психозом, обсессивнокомпульсивным расстройством, употреблением психоактивных веществ).

В течение длительного времени нейрокогнитивные аспекты ВИЧ-инфекции практически неучитывались при принятии решения относительно начала лечения этого заболевания. Однакопозже было обнаружено, что у ВИЧ-инфицированных больных с клиническими симптомамирасстройства ЦНС меньше продолжительностьжизни. Поэтому минимальные нейрокогнитивные нарушения являются достаточным основанием для начала АРВТ.

Лечение

В настоящее время считается, что лечениенейроСПИДа включает в себя подавление репликации ВИЧ, достигаемое оптимальной схемой АРВТ, и терапию сопутствующих психических, неврологических и психоневрологическихрасстройств, включая аффективные нарушения,наркоманию и алкоголизм. Общепризнано, чтоэта терапия снижает выраженность ВАНР, однако вопрос о наилучшей схеме терапии пока нерешен, так как не до конца изучено влияние способности препаратов проникать в ликвор и головной мозг [33]. Хотя на сегодняшний деньразработаны действенные схемы АРВТ, ни однаиз них пока не обеспечивает полного освобождения организма от ВИЧ и не избавляет от рецидивов виремии [45]. Клетки глии пролиферируют медленно, поэтому вирус может сохраняться в них до нескольких лет [31].

Существующие в настоящее время АРВП разделены на группы в зависимости от способности проникать через гематоэнцефалический барьер, что служит показателем их противовирусной активности в ЦНС и прогностическим фактором улучшения нейрокогнитивной функции[49]. Выявлена взаимосвязь между проникновением АРВП в ЦНС и риском нейрокогнитивных расстройств у больных с ВИЧинфекцией.

Кроме того, на терапевтическую эффективностьлечения влияют токсические явления (в том числе нейротоксические), которые, оказывая влияние на качество жизни пациентов, как правило,ведут к смене схемы терапии, но уже на болемдорогостоящую. Вместе с тем, при анализе побочных психоневрологических нежелательныхявлений следует учитывать их широкую распространенность у больных с ВИЧинфекцией, обусловленную самой этой инфекцией, потреблением наркотиков и другими факторами [46].

Паллиативное (уменьшающее выраженностьсимптомов, но не способствующее излечениюзаболевания) и вспомогательное (не снижающее репликацию ВИЧ, но способное приостановить вызванные вирусом патологическиепроцессы, например, дегенеративный процессв ЦНС) лечение ВАНР также улучшает когнитивные и двигательные функции. Так, поскольку сопутствующая этим нарушениям депрессия значительно снижает качество жизни, не обходимовыявлять аффективные расстройства, психомоторную заторможенность и лечить их с помощью антидепрессантов. С другой стороны – нафоне применения АРВТ и нейропротекторовотмечено как улучшение показателей магнитно-резонансной спектроскопии, но без значимогоклинического улучшения когнитивных или двигательных функций [37], так и снижение выраженности ВАНР вследствие уменьшения изменений в сером веществе и улучшение функційЦНС по сравнению с плацебо, но на фоне токсичности, нежелательных лекарственных взаимодействий, а также отсутствия стойкого снижения концентрации вируса в головном мозге[3].

С другой стороны считается, что отсутствиевлияния АРВТ на заболеваемость ВИЧ-инфекцией не должно вызывать удивления, так как до2/3 случаев передачи вируса происходит в период острой инфекции, которую практическиневозможно диагностировать своевременно,поскольку она развивается до сероконверсии.

Поэтому специфическое лечение не долиновосприниматься как средство замещения мерпрофилактики, которые способны снизить подверженность заражению у лиц, входящих в группу риска (у которых к тому же ограничен доступк лечению). Кроме того, чтобы биомедицинскиеметоды работали на популяционном уровне,пациенты должны не только четко соблюдатьназначенное лечение, но и осознавать возможный риск для их физического и психологического здоровья и социального благополучия.

Поэтому считается, что ранняя діагностикаВАНР особенно важна на субклинических и легких стадиях, когда при проведении медикопсихологических мероприятий психофизиологические нарушения еще поддаются коррекции.

Недостаточное внимание к факторам, определяющим приверженность пациентов к приемупрепаратов, может поставить под угрозу эффективность даже перспективных методов [43].Необходимо проводить скрининговое обследование для выявления нейрокогнитивных нарушений всем, не получающим АРВТ больным с ВИЧ—нфекцией, при обнаружении какихлибо отклонений следует назначать дальнейшее обследование и в перспективе – специфическое лечение.

Заключение

Таким образом, изучение проблем нейрокогнитивных расстройств при ВИЧ-инфекциивплотную подводит нас к биопсихосоциальноймодели лечения больных, что позволяет целостно (холистически – т.е. в целостной взаимосвязи соматического и психического состоянияорганизма человека) подходить к решениюпроблем каждого пациента, оценивать его индивидуальные особенности личности, тяжестьсоматического заболевания, клиникопсихопатологическую картину, а также межличностныеи социальные взаимодействия. Это важно также с той точки зрения, что составными частямипрограммы по контролю за ВИЧ/СПИДом являются профилактика, медицинская и психосоциальная реабилитация ВИЧинфицированных,а также борьба с дискриминацией больных.

Каждое из этих направлений в отдельности недостаточно эффективно.

Литература

1. ВИЧинфекция : информ. бюл. № 36 / В.В. Покровский [и др.]. – М. : Федер. науч.метод. центр попрофилактике и борьбе со СПИД, 2012. – 53 c.

2. Леонова О.Н., Степанова Е.В., Виноградова Т.Н. Поражения нервной системы у больных сВИЧинфекцией // Мед.биол. и соц.психол.пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. – 2012. –№ 3. – С. 44–51.

3. Соколова Л.П. Особенности нейрометаболизма и перфузии головного мозга с позиции патогенетических механизмов формирования додементныхкогнитивных расстройств различного генеза : автореф. дис. … дра мед. наук. – М., 2012. – 50 c.4. Трофимова Т.Н., Беляков Н.А. Многоликаянейрорадиология ВИЧинфекции // Лучевая диагностика и терапия. – 2010. – Т. 1, № 3. – С. 5–11.

5. Улюкин И.М., Болехан В.Н., Буланьков Ю.И.Вопросы диагностики соматопсихологическогосостояния больных ВИЧинфекцией молодого возраста // Вестн. Рос. воен.мед. акад. – 2012. – № 2

(38). – С. 84–89.

6. Электрофизиологические методы в диагностике субклинических когнитивных нарушений у ВИЧ-инфицированных больных / О.Е. Гурская [и др.] //Журн. инфектологии. – 2012. – Т. 3, № 4. – С. 80–87.

7. Altered hippocampalprefrontal activation in HIV-patients during episodic memory encoding / J.M.Castelo [et al.] // Neurology. – 2006. – Vol. 66, N 11. –P. 1688–1695.

8. Amount of HIV DNA in peripheral blood mononuclear cells is proportional to the severity of HIVassociated cognitive disorders / B. Shiramizu [et al.] //J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. – 2009. – Vol. 21,N 1. – P. 68–74.

9. Analysis of human immunodeficiency virus type1viremia and provirus in resting CD4+T cells reveals anovel source of residual viremia in patients ofantiretroviral therapy / T.P. Brennan [et al.] // J. Virol. –2009. – Vol. 83, N 17. – P. 8470–8481.

10.APOE epsilon4 and MBL2 O/O genotypes areassociated with neurocognitive impairment in HIV-infected plasma donors / S.A. Spector [et al.] // AIDS. –2010. – Vol. 24, N 10. – P. 1471–1479.

11.CCL3 genotype and current depression increaserisk of HIVassociated dementia / A.J. Levine [et al.] //Neurobech. HIV Med. – 2009. – N 1. – P. 1–7.

12.Changes in the incidence and predictors ofhuman immunodeficiency virus associated dementiain the era of highly active antiretroviral therapy /K. Bhaskaran [et al.] // Ann. Neurol. – 2008. – Vol. 63,N 2. – P. 213–221.

13.Clinical outcomes and immune benefits ofantiepileptic drug therapy in HIV/AIDS / K. Lee [et al.] //BMC Neurol. – 2010. – N 10. – P. 44–48.

14.Cocainemediated enhancement of virusreplication in macrophages: implications for humanimmunodeficiency virusassociated dementia /N.K. Dhillon [et al.] // J. Neurovirol. – 2007. – Vol. 13,N. 6. – P. 483–495.

15.Cognitive deficits and degeneration ofinterneurons in HIVR methamphetamine users /G. Chana [et al.] // Neurology. – 2006. – Vol. 67, N 8. –P. 1486–1489.

16.Cognitive neuropsychology of HIVassociatedneurocognitive disorders / S.P. Woods [et al.] //Neurophysiol. Rev. – 2009. – Vol. 19, N 2. – P. 152–168.

17.Comparison of HIV1 pop and env sequencesof blood, CSF, brain and spleen isolates collected antemortem and postmortem / E.C. Caragounis [et al.] //Acta Neurol. Scand. – 2008. – Vol. 117, N 2. – P. 108–116.

18.Cysique L.A., Maruff P., Brew B.J. Prevalenceand pattern of neuropsychological impairment inhuman immunodeficiency virus infected / acquiredimmunodeficiency syndrome (HIV/AIDS) patientsacross pre and post highly active antiretroviral therapyeras: a combined study of two cohorts // J. Neurovirol. – 2004. – Vol. 10, N 6.

19.Diagnostics for NeuroAIDS: present and future / A. Minagar [et al.] // Molec. Diagn. Ther. – 2008. –Vol. 12, N 1. – P. 25–43.

20.Differential regulation of indoleamine2, 3 –dioxygenase (IDO) by HIV type 1 clade B and C Tatprotein / T. Samikkannu [et al.] // AIDS Res. Hum.Retroviruses. – 2009. – Vol. 25, N 3. – P. 329–335.

21.Diffusion alterations in corpus callosum ofpatients with HIV / Y. Wu [et al.] // Am. J. Neuroradiol. –2006. – Vol. 27, N 3. – P. 656–660.

22.Escalating dosemultiple binge methamphetamine exposure results in degeneration of the neocortexand limbic system in the rat / R. Kuczenski [et al.] //Exp. Neurol. – 2007. – Vol. 207, N 1. – P. 42–51.

23.Evidence for alteration of gene regulatorynetworks through microRNAs of the HIVinfected brain:novel analysis of retrospective cases / E.T. Tatro [etal.] // PLoS One. – 2010. – N 5. – e10 337.

24.Extensive astricyte infection is prominent inhuman immunodeficiency virusassociated dementia / M.J. Churchill [et al.] // Ann. Neurol. – 2009. –Vol. 66, N 2. – P. 253–258.

25.Frontostriatal fiber bundle compromise in HIV-infection without dementia / A. Pfefferbaum [et al.] //AIDS. – 2009. – Vol. 23, N 15. – P. 1977–1985.

26.HIV DNA and cognition in Thai longitudinalHAART initiation cohort: SEARCH001 cohort study /V.G. Valcour [et al.] // Neurol. – 2009. – V. 72, N 11. –P. 992–998.

27.HIV is hyperendemic among men who have sexwith men in San Francisco: 10year trends in HIV-incidence. HIV prevalence, sexually transmitted infections and sexual risk behaviour / S. Scheer [et al.] //Sex. Transm. Infect. – 2008. – Vol. 84, N 6. – P. 493–498.

28.Human immunodeficiency virus infection ofhuman astrocytes disrupts bloodbrain barrier integrityby a gap junctiondependent mechanism / E.A. Eugenin[et al.] // J. Neurosci. – 2011. – Vol. 31, N 26. –P. 9456–9465.

29.Human immunodeficiency virus (HIV) infectionof human macrophages is increased by dopamine: abridge between HIVassociated neurologic disordersand drug abuse / P.J. Gaskill [et al.] // Am. J. Pathol. –2009. – Vol. 175, N 3. – P. 1148–1159.

30.Human immunodeficiency virusassociatedneurocognitive disorders: mind the gap / J.C. McArthur[et al.] // Ann. Neurol. – 2010. – Vol. 67, N 6. – P. 699–714.

31.Immune activation of the central nervous systemis still present after > 4 years of effective highly activeantiretroviral therapy / A. Eden [et al.] // J. Infect. Dis. –2007. – Vol. 196, N 12. – P. 1779–1983.

32.Immune reconstruction inflammatory syndromein the CNS of HIVinfected patients / A. Venkataramana[et al.] // Neurology. – 2006. – Vol. 67, N. 3. – P. 383–388.

33.Impact of combination antiretroviral therapy ofcerebrospinal fluid HIV RNA and neurocognitiveperformance / C.M. Marra [et al.] // AIDS. – 2009. –Vol. 23, N 11. – P. 1359–1366.

34.Increased frequency of alphasynuclein in thesubstantia nigra in human immunodeficiency virusinfection / N. Khanlou [et al.] // J. Neurovirol. – 2009. –Vol. 15, N 2. – P. 131–138.

35.Kim M.T., Hill M.N. Validity of selfreport of illicitdrug use in young hypersensitive urban AfricanAmerican males // Addict. Beh. – 2003. – Vol. 28, N 4. –P. 795–802.

36.Magnetic resonance imaging and spectroscopyof the brain in HIV disease / M. Descamps [et al.] //J. HIV Ther. – 2008. – Vol. 13, N 3. – P. 55–58.

37.Memantine and HIVassociated cognitiveimpairment: a neuropsychological and proton magnetic resonance spectroscopy study / G. Schiffito [etal.] // AIDS. – 2007. – Vol. 21, N 14. – P. 1877–1886.

Источник: medprosvita.com.ua