Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Потрійна терапія поступалася за ефективністю клопідогрелю...  Результати нового дослідження( TARDIS) показли, що у пацієнтів після недавно перенесеного ішемічного інсульту або транзиторної ішемічної атаки (ТІА) потрійній антиагрегантній терапії не вдалося перевершити подвійну .

Діючі в даний момент клінічні рекомендації пропонують призначати таким пацієнтам з метою профілактики повторних цереброваскулярних подій комбінацію аспірин / дипіридамол або монотерапію клопідогрелем, і отримані нові результати підтвердили правильність такого підходу. Незважаючи на те, що на фоні комбінації всіх трьох антиагрегантів відзначилася тенденція в бік зниження частоти повторних церебральних ішемічних епізодів, у пацієнтів з цієї групи також відзначався підвищений ризик великих кровотеч, що призвело до нейтрального значення сумарної клінічної користі.

Відомо, що протягом найближчих днів або тижнів після перенесеного ішемічного інсульту або ТІА у пацієнтів відзначається підвищений ризик повторних подій такого роду, то ж у новому дослідженні науковці вирішили перевірити, чи не можна знизити цей ризик, призначивши пацієнтові всі три рекомендованих для вторинної профілактики інсульту антиагреганта. У TARDIS  були включені пацієнти протягом 48 годин після ішемічного інсульту або ТІА некардіоемболіческого походження. Учасників рандомізовані на групи інтенсивної антитромбоцитарної терапії (аспірин + клопідогрель + дипіридамол) та групи лікування відповідно до рекомендацій (тільки клопідогрель або комбінація аспірину і дипіридамолу). Препарати призначалися на термін 1 місяць. Для аспірину використовувалася навантажувальна доза 300 мг, яка давалася в 0 день дослідження, після чого з 1 по 30 день його доза становила 75 мг на добу. Клопідогрел також призначався в навантажувальної дозі 300 мг (0 повідомлень у день) і потім в дозі 75 мг на добу з 1 по 30 день. Доза дипіридамолу становила 200 мг два рази на добу або 150 мг 3 рази на добу.

Середній вік учасників дослідження становив 69 років; 63% популяції були чоловіками, і 11% вже мали інсульт в анамнезі, і у 19% був цукровий діабет. Вихідною подієюбув ішемічний інсульт у 70% пацієнтів, і ТІА в 30% випадків.

Результати показали відсутність достовірних відмінностей між двома групами по первинній кінцевій точці.

TARDIS: Кінцеві точки ефективності через 90 днів

Кінцева точка Відношення шансів (95% ДІ) Значення P
Інсульт/ТІА 0,93 (0,70 - 1,23) 0,61
Фатальнийінсульт 1,62 (0,67 - 3,93) 0,29

При аналізі первинної кінцевої точки безпеки було очевидним достовірне збільшення і частоти, і тяжкості кровотеч на тлі потрійної антиагрегантної терапії, хоча фатальних випадків кровотеч було дуже мало (7 випадків на фоні інтенсивної терапії і 4 в контрольній групі, відмінності недостовірні).

Аналіз підгруп дозволив припустити, що з точки ефективності потрійна терапія могла перевищувати контроль в підгрупі пацієнтів з легким інсультом (у пацієнтів з оцінкою ≤ 3 бали за шкалою інсульту), але при цьому демонструвала гірші результати у більш важких пацієнтів (з оцінкою по NIHSS> 3). Проте, в групі пацієнтів з легким інсультом на фоні потрійної антиагрегантної терапії все ж спостерігалося зростання частоти кровотеч, так що сумарна клінічна користь все одно дорівнювала нулю.

При аналізі різних варіантів контрольної терапії було показано, що потрійна терапія була більш ефективною, ніж комбінація аспірин / дипіридамол, але поступалася за ефективністю клопідогрелю, а також що на фоні потрійної терапії відбулося більше кровотеч, ніж при прийомі аспірину і дипіридамолу, але менше, ніж при монотерапії клопідогрелем.

Як вже говорилося вище, коли всі дані по ефективності і безпеки були проаналізовані разом, виявилося, що недостовірне зниження частоти ішемічних подій і достовірне збільшення ризику кровотеч при порівнянних абсолютних цифрах дали нейтральний підсумковий результат.

Автори повідомили, що поки вони не залишають надії ідентифікувати якусь підгрупу пацієнтів, які можуть отримати користь від більш інтенсивного лікування - можливо, протягом короткого часу після інсульту, а не довго. В даний час в США триває дослідження POINT, в якому вивчається близька проблема, а саме порівнюється ефективність комбінації монотерапії аспірином і комбінації клопідогрель + аспірин при призначенні в межах 12 годин після ТІА або малого інсульту.

Літературні посилання знаходяться в редакції Webmedfamily.org