Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Нові європейські рекомендації 2016 року….

Як пояснюють експерти MAGNIMS, діагноз росіяного склерозу (РС) повинен грунтуватися на «доказі дисемінації патологічних змін в просторі і часі», тобто, симптоми і патологічні осередки повинні виявлятися в різний час і мати різну локалізацію. Діючі в даний час рекомендації по МРТ-діагностиці РС стосуються, головним чином, «дисемінації в просторі», що, на думку науковців, призводить до гіпердіагностики РС. У нових рекомендаціях пропонується уточнити умови для деяких з прийнятих зараз критеріїв, що уможливить більш точну діагностику. Нові настанови були сформульовані на семінарі MAGNIMS і враховують як доступну наукову інформацію, так консенсусну думку експертів.

З моменту своєї появи МРТ стала справді безцінним інструментом як для діагностики РС, так і для оцінки прогресування захворювання з часом. Проте,зпоявою нових досліджень необхідно внести корективи в те, як ми використовуємо МРТ для підтвердження або виключення РС, і в окремі критерії МРТ-діагностики. Справді, якщо у пацієнта в анамнезі є знаки, що вказують на множинні клінічні епізоди, що зачіпають різні частини тіла, нам не потрібно МРТ для того, щоб діагностувати РС, хоча це дослідження зберігає свою цінність з точки зору підтвердження діагнозу і визначення стадії захворювання. Але в тих випадках, коли у пацієнта є тільки один клінічний симптом, МРТ часто роблять з метою пошуку характерних вогнищ і підтвердження діагнозу.

Вимога, щоб осередки локалізувалися не менше ніж в двох різних областях мозку, існувала завжди. Нові рекомендації уточнюють цю вимогу, додавши до чотирьох можливихмісць локалізації зоровий нерв, що потенційно трохи розширить критерії діагнозу. Але в той же час в новому документі посилюють умови, при яких можна враховувати осередки в перивентрикулярному просторі, що, навпаки звужує ці критерії. Очікується, що в сукупності ці зміни забезпечать більшу точність діагнозу РС.

У новому документі йдеться, що для виконання принципу «дисемінації в просторі» потрібне дотримання хоча б двох з таких умов:

• Три або більше перивентрикулярних вогнища;

• Одине або більше інфратенторіальних вогнищ;

• Одине або більше вогнищ з локалізацією в спинному мозку;

• Одине або більше вогнищз ураженням зорового нерва; і

• Одине або більше кортикальних або юкстакортикальних вогнищ.

Нижче коротко описані найбільш важливі зміни, які пропонують експерти MAGNIMS:

Три перивентрикулярних вогнища. Однією з причин того, що старі критерії приводили до гіпердіагностики РС, був той факт, що вони дозволяли вважати одним з двох необхідних критеріїв діагнозу наявність одного-єдиного вогнища в перивентрикулярній області. При цьому поодинокі осередки цієї локалізації неспецифічні і виявляються при цілому ряді інших неврологічних захворювань, в тому числі на знімках МРТ, які були зроблені в інших випадках, без будь-яких клінічних ознак, що вказували на РС. У зв'язку з цим експерти рекомендують збільшити число необхідних перивентрикулярних вогнищ до трьох, як вже було прийнято раніше, це дозволить збільшити специфічність критеріїв.

Врахування ураження зорового нерва. У нових рекомендаціях до числа можливих областей, де слід шукати вогнища, увійшов зоровий нерв, так що тепер таких локалізацій стало п'ять. Цей пункт викликав деякі розбіжності у експертів, оскільки осередки цієї локалізації на МРТ не так часто можна побачити навіть у пацієнтів з вираженим невритом зорового нерва. У зв'язку з цим є уточнення, що в якості одного з критеріїв діагнозу враховуються не тільки МРТ-ознаки залучення зорового нерва, а й докази його ураження за даними клінічного огляду, інших візуалізуючих аналізів або нейрофізіологичного дослідження. Тобто, якщо у пацієнта є неврит зорового нерва, то для діагностики РС потрібно виявлення при МРТ вогнища в одній з інших чотирьох можливих областей, тоді як раніше було потрібно залучення двох інших локалізацій.

У попередніх рекомендаціях вогнища з відповідними клінічними симптомами мали не таку діагностичну цінність, як у двох безсимптомних вогнищ різних локалізацій, але тепер у нас все більше інформації про те, що межа між клінічно маніфестними і безсимптомними вогнищами провести не так легко, і що ці маніфестні осередки теж діагностично значимі. Тому в новому документі зазначено, що при діагностиці РС маніфестні і безсимптомні осередки мають однакову значимість, незважаючи на побоювання деяких експертів, що це знизить специфічність критеріїв. Очікується, що це рішення допоможе, в тому числі, спростити діагностичний процес.

Кортикальні і субкортикальні вогнища. Навіть поодинокі осередки цієї локалізації значно збільшують ризик РС, а наявність множинних таких вогнищ має високу специфічність при діагностиці цього захворювання. Проте, слід мати на увазі, що при використанні старих МРТ-технологій можливий ряд артефактів, які можуть бути інтерпретованіяк кортикальні вогнища. Експерти пояснюють, що ця рекомендація покликана підкреслити важливість кортикальних вогнищ в тих випадках, коли їх все ж вдається виявити.

Однакові критерії для первинно-прогредієнтного і рецидивуючо-ремітуюсого РС. Раніше вважалося, що при первинно-прогредієнтному РС більшого значення має залучення спинного мозку, але сучасні дані припускають рівнозначністьуражень головного і спинного мозку для обох типів перебігу захворювання. Тепер форми РС пропонується розрізняти тільки по клініці, але не за результатами МРТ.

У попередні дослідження включалися тільки пацієнти з Європи і Північної Америки, так що не було ясно, чи можуть бути застосовані розроблені на їх основі критерії до пацієнтів з інших расово-етнічних груп. Отримані останнім часом дані аналізів, проведених в інших географічних регіонах, підтверджують правомірність МРТ-критеріїв і в інших популяціях, що і було зафіксовано в новому документі.

Підводячи підсумки, РС залишається клінічним діагнозом, який базується на сукупності даних анамнезу, неврологічного огляду і підтверджується результатами діагностичних досліджень, зокрема, МРТ. При цьому МРТ є дуже потужним інструментом діагностики РС.

Літературні посилання знаходяться в редакції Webmedfamily.org