Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Современные методы лечения лейомиомы матки

Жукова Н.П., Киселева Н.И., Исаченко Т.П., УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»

Лейомиома или как более привычно мы ее называем миома матки одно из самых распро­страненных заболеваний женской половой систе­мы и доброкачественных образований половых органов женщин.

Ее частота, по данным разных авторов, ко­леблется от 24 до 50% [2, 8, 13]. На актуальность клинической проблемы указывает то, что в насто­ящее время по поводу миомы матки выполняется до 50—70% оперативных вмешательств в гинеко­логических стационарах [2, 9, 10].

Так по данным российских ученых около 20% женского населения в возрасте старше 18 лет, в том числе около 70% из них в возрасте от 30 до 40 лет, лишаются матки в результате хирурги­ческого лечения [1, 8, 9]

Если раньше считалось, что миома наблю­дается примерно у 25% женщин старше 30 лет, то последние масштабные аутопсические исследова­ния с интервалом среза через каждые 2 мм свиде­тельствуют о возможности распространения рас­сматриваемой патологии среди женщин детород­ного возраста до 80% [2, 8]. Средний возраст па­циенток, подвергшихся гистерэктомиям при миоме матки, составляет 40±3,4 года более чем в 90% [7].

В соответствии с классификацией ВОЗ по отношению к мышечному слою матки выделяют межмышечную (интерстициальную) миому, подслизистую (субмукозную) и подбрюшинную (субсерозную). Если подслизистая миома матки на 1/3 располагается в толще миометрия, то говорят о миоме с центрипитальным ростом узла. По лока­лизации выделяют миому тела матки, она выявля­ется в 95% случаев и шеечную миому в 5% слу­чаев, в редких случаях встречается миома круглой связки или узлы опухоли могут располагаться межсвязочно.

Патогенез роста миоматозных узлов до конца не изучен и до сегодняшнего дня остается спорным и неоднозначным. Миома матки относит­ся к группе мезенхимальных опухолей и является продуктом очаговой пролиферации, возникающей в том или ином участке камбиального соедини­тельнотканного каркаса матки [9, 13]. Это доброка­чественная опухоль моноклонального происхож­дения, развивающаяся из гладкомышечных клеток и содержащая различное количество волокнистой соединительной ткани.

По мнению большинства исследователей, опухоль растет из клетки-прародительницы, в ко­торой произошла первичная мутация. Опухолевый рост является следствием нарушения тканевого гомеостаза, который поддерживается балансом между двумя процессами клеточной пролифера­цией и апоптозом. Доказано, что клетки лейомио­мы обладают по сравнению с клетками нормаль­ного миометрия более высокой митотической ак­тивностью в обе фазы менструального цикла [1, 2, 5].

В морфогенезе миомы матки выделяют три последовательных стадии: 1) образование актив­ной зоны роста в миометрии в виде периваскулярных клеточных муфт с усиленной пролиферацией гладкомышечных клеток с активированным кле­точным метаболизмом; 2) рост опухоли без при­знаков дифференцировки; 3) рост опухоли с дифференцировкой, созреванием и постепенным фиброзированием [6, 8].

Половые стероиды, являясь физиологиче­скими регуляторами клеточной пролиферации миометрия, играют ключевую роль в патогенезе развития лейомиомы. Если раньше наши знания о этиопатогенезе миомы основывались на теории эстрогензависимости роста опухоли, то на сего­дняшний день значение прогестеронового фактора в пролиферации миомы матки, особенно в лютеиновую фазу цикла не вызывает сомнений. Влия­ние, как эстрогенов, так и прогестерона компле­ментарно, т.е. эстрогены создают условия для стимуляции пролиферации прогестероном. Сле­довательно, усиленная пролиферация клеток лейомиомы происходит в результате сочетанного действия эстрадиола и прогестерона [2, 4, 7, 11]. Установлено развитие относительной локальной гиперэстрогении с сопутствующим повышением содержания рецепторов эстрадиола и прогестеро­на в тканях миоматозных узлов по сравнению с неизмененным миометрием, а также повышение содержания рецепторов к прогестерону в секре­торную фазу и его понижение в пролиферативную на фоне постоянно повышенной концентрации ре­цепторов к эстрогенам [4, 8, 13].

При значительных патологических измене­ниях самой матки, особенно при длительном тече­нии миомы, достигающей значительных размеров, у больных лейомиомой возможны и общие изме­нения гомеостаза с поражениями основных орга­нов и систем органов.

К основным факторам риска развития ми­омы матки относятся следующие: позднее менар­хе, обильные менструации, высокая частота меди­цинских абортов и других внутриматочных вмеша­тельств, заболевания сердечно-сосудистой систе­мы, ожирение, сахарный диабет, гипофункция щи­товидной железы, заболевания печени, воспали­тельные заболевания внутренних половых орга­нов, метаболический синдром, гиподинамия, гене­тическая предрасположенность.

Диагностика лейомиомы матки, как прави­ло, не представляет трудностей и основана на следующих клинических и инструментальных ме­тодах исследования: жалобы, история развития заболевания, общий и гинекологический осмотр, трансабдоминальная ультразвуковая сонография, трансвагинальное сканирование с допплеровским цветовым картированием сосудов, и трехмерная эхография, гистероскопия, диагностическая лапа­роскопия, эхогистеросальпингоскопия [2].

Жалобы при наличии миомы могут полно­стью отсутствовать, но могут быть представлены весьма разнообразно от кровотечений и болевого синдрома до целого каскада таких сопутствующих клинических симптомов как, нарушение функции органов малого таза (мочевого пузыря и прямой кишки), анемия, бесплодие.

При изучении истории развития самой па­циентки и заболевания особое внимание обраща­ем на вышеперечисленные факторы риска.

При множественных и больших миомах по­становка диагноза не вызывает особых затрудне­ний уже при гинекологическом осмотре больной, когда выявляется увеличение матки в размерах, ее неровные «бугристые» контуры, особая плот­ность при пальпации, а также отдельные единич­ные или множественные узлы.

Самыми высокоинформативными метода­ми диагностики миомы матки являются следую­щие: ультрасонография с применением цветового допплеровского картирования, а также трехмерная и инвазивная ультрасонографии [2, 8, 12, 14].

Довольно важным методом в постановке диагноза является гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, которая дает информацию не только о подслизистом располо­жении узла, но и позволяет своевременно выявить наличие гиперпластических процессов в эндомет­рии. Так как по данным отечественных и зарубеж­ных ученых частота сочетания миомы матки с ги­перплазией эндометрия колеблется от 30% до 58% [6, 9].

Немаловажную роль в выявлении неболь­ших и необычно расположенных миоматозных уз­лов играют диагностическая лапароскопия и ком­пьютерная томография, которые применяются в основном для дифференциальной диагностики миомы матки с опухолями яичников и других орга­нов малого таза и забрюшинного пространства, с саркомой матки, с тубоовариальными образовани­ями воспалительной этиологии, с эктопической беременностью.

До сих пор дискутируется вопрос о необхо­димости исследования гормонального статуса у пациенток с миомой матки. Показаниями для назначения данного исследования являются сле­дующие: молодой возраст пациентки до 40 лет, клинические проявления патологии щитовидной железы изменения ее структуры по данным УЗИ (галакторея, диффузная мастопатия, трофические изменения дериватов кожи, неоднородность струк­туры железы или изменения ее размеров), нару­шения менструальной функции (менои метроррагии), сахарный диабет, ожирение. Необходимо ис­следовать фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, пролактин, тиротропин, сво­бодный тироксин, антитела к пероскидазе и тироглобулину, эстрадиол и прогестерон.

Лечение миомы матки охватывает широкий спектр терапевтических и хирургических методов. В настоящее время можно выделить три основных подхода к лечению лейомиомы матки:

  • медикаментозное лечение, направленное на контроль роста миомы матки и развитие симп­томов заболевания;
  • хирургическое лечение: органосохраняю­щие операции (абдоминальная, лапароскопиче­ская и гистероскопическая миомэктомия) и ради­кальные операции (гистерэктомия). В настоящее время также используются малоинвазивные орга­носохраняющие методы лечения это эмболизация маточных артерий и миолиз различными ис­точниками энергии [4, 12].

В современной оперативной гинекологии прослеживается тенденция максимально бережно­го отношения к матке. Кроме этого, радикальные операции надвлагалищная ампутация и экстир­пация матки лишают женщину ее специфических функций (менструальной и генеративной), приво­дят к значительным изменениям в гипоталамогипофизарно-яичниковой системе, усугубляя тем самым уже имеющиеся в организме патологиче­ские процессы и способствуя развитию постгистерэктомического синдрома даже в случаях со­хранения яичников из-за их равноценного крово­снабжения, как яичниковой артерией, так и восхо­дящей ветвью маточной артерии, которая, как из­вестно, пересекается при гистерэктомиях без при­датков.

С целью обоснованного определения пока­заний к применению консервативных или опера­тивных методов лечения больных с миомой матки с нашей точки зрения наиболее оптимально ис­пользовать клиническую классификацию миомы, предложенную профессором А.Л.Тихомировым [7]. Данная классификация позволяет не только опре­делить относительные и абсолютные показания к хирургическому лечению, но и избежать пассивно­го наблюдения при небольших миомах и предло­жить оптимальные схемы медикаментозной и не­медикаментозной терапии.

Клинически незначимые миомы или миомы малых размеров. К этой группе относятся миоматозные узлы до 20 мм в диаметре, которые обна­руживаются при ультразвуковом сканировании ча­сто как случайные находки, поскольку они не дают никакой симптоматики. С патогенетической точки зрения миома матки на этой стадии еще управля­ема естественным гормональным фоном и не при­обрела автономных механизмов роста. Цель тера­пии стабилизация и профилактика роста узлов на этой стадии.

По данным больших проспективных иссле­дований единственными препаратами способными на современном этапе обеспечить профилактику развития миомы матки, являются комбинирован­ные оральные контрацептивы (КОК). Они являются основой стабилизации роста малых миоматозных узлов (до 20 мм в диаметре).

Основными препаратами, назначаемые с целью стабилизации роста малых миоматозных узлов и соответственно для профилактики их формирования являются микрои низкодозированные КОК, содержащие дезогесрел, такие как Новинет и Регулон, которые назначаются в кон­трацептивном режиме.

Помимо оральных контрацептивов, стаби­лизирующих клинически незначимые миоматозные узлы, возможно применение внутриматочной гор­мональной релизинг-системы «Мирена».

Механизм терапевтического эффекта ком­бинированных оральных контрацептивов состоит в подавлении овуляторной функции яичников, в частности отсутствует образование желтого тела, которое секретирует в большом количестве проге­стерон, который в свою очередь, являясь силь­нейшим митогеном, стимулирует не только акти­вацию пролиферативных процессов в миометрии, но и может способствовать формированию зачат­ка роста миоматозного узла, стимулируя ее даль­нейший рост. Таким образом, у пациентки, прини­мающей КОК выключается овуляция и прекраща­ется ежемесячный запуск пролиферативных про­цессов в миометрии. Поэтому если до начала кон­трацептивов миомы матки не было, то в процессе приема КОК основной активатор роста миомы мат­ки прогестерон будет ингибирован. К тому же прием контрацептивов надежно защищает женщи­ну от нежеланной беременности и соответственно снимает еще один патогенетически неблагоприят­ный фактор риска развития миомы аборт.

Малые множественные миомы матки. К этой группе относятся пациентки с множественной миомой матки, узлы которой не превышают 20 мм, а общий объем матки не более 8 недель беремен­ности. Клинические проявления таких миом это менои метроррагии, дисменорея и бесплодие. С патологической точки зрения такая миома приоб­ретает характеристики автономности.

Для лечения данных больных применяют, как правило, двухэтапную схему:

На первом этапе назначают курс терапии индукторами регрессии миоматозных узлов это аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ): гозерелин (золадекс-депо), лейпрорелин (луприддепо), трипторелин (диферелин), бусерилин.

Механизм их действия основан на сниже­нии чувствительности рецепторов клеток аденоги­пофиза к гонадотропин-рилизинг-гормонам, что вызывает уменьшение выделения гонадотропинов с последующим развитием гипоэстрогении (псев­доменопауза) [3].

Данные препараты вводят индоназально, парантерально или в стерильном аппликаторе, начиная с 2-4 дня цикла с интервалом 4 недели в течение 6 месяцев.

К сожалению, при несомненной эффектив­ности аналоги ГнРГ обладают выраженным побоч­ным действием, связанным с эстрогендефицитным состоянием, что можно компенсиро­вать путем назначения препаратов заместитель­ной гормональной терапии (ЗГТ) и низкодозированными КОК.

Антагонист прогестерона Мефипристон (Ри-486) является препаратом выбора при лече­нии миом данного типа, так как связывается с ре­цепторами и препятствует эндогенному прогесте­рону осуществлять выраженную пролиферацию. Назначается по 50 мг ежедневно в течение 3 ме­сяцев. Трехмесячный курс терапии мефипристоном в дозе 50 мг в сутки способствует уменьше­нию миоматозных узлов в среднем на 50-60%. По­бочных эффектов при приеме данного препарата значительно меньше, чем при приеме аналогов ГнРГ. При этом мефипристон не вызывает псев­доменопаузу, что позволяет назначать его дли­тельно, не дополняя терапию эстрагенами.

Еще совсем недавно довольно широко ре­комендовалось использовать для лечения миомы антигонадотропины Даназол (данол, дановал, даноджен) синтетические производные этинилтестостерона. Однако по нашему мнению их приме­нение при наличии более эффективных препара­тов не обосновано, что обусловлено низкой эф­фективностью не более 40%, частым рецидивом роста миомы 29-39% и большой частотой побоч­ных эффектов 80-85%.

Если удалось достигнуть уменьшения миоматозных узлов, пациентки переходят в группу клинически незначимых миом и на втором этапе лечения им назначаются длительные курсы оральных контрацептивов Регулон, Марвелон, Новинет или внутриматочная гормональная система «Мирена».

Миома средних размеров. В эту группу входят больные с единичными миоматозными уз­лами, размер которых не превышает 4 см. Их ле­чение зависит от планов пациентки на выполнение репродуктивной функции.

Если женщина планирует беременность необходимо выполнение консервативной миомэктомии. После проведения операции рекомендует­ся курс лечения аналогами ГнРГ или Мефипристоном в течение 6 месяцев, по завершению терапии больная может планировать зачатие беременно­сти.

Если пациентка не планирует беремен­ность, то терапию начинают с назначения анало­гов ГнРГ или Мефипристона, а затем переходят на комбинированные оральные контрацептивы или выполняют эмболизацию маточных артерий.

Целью эмболизации является полная ок­клюзия сосудистого русла миоматозных узлов, что достигается введением эмболизата только била­терально. В качестве эмболизирующих веществ используются преимущественно частицы из поли­винил алкоголя диаметром 300-500 микрон. Дви­гаясь с током крови, препарат, вводимый в ветви левой и правой маточных артерий, закрывает про­свет концевых артериол и капилляров миомы мат­ки, кровоток по тонким и извитым сосудам прекра­щается, появляется ретроградный ток во внутрен­нюю подвздошную артерию. В маточных артериях остается медленный остаточный кровоток, нор­мальные миометриальные ветви маточных арте­рий остаются проходимыми. В результате кор­ректной двухсторонней эмболизации маточных артерий происходит дегидратация, асептический некроз и гиалиноз миоматозных узлов, при этом ткань миометрия практически не страдает.

При множественной миоме со средним размером узлов (до 6 см) наиболее эффективным методом лечения является эмболизация маточных артерий. Однако если пациентка планирует вы­полнение репродуктивной функции, следует про­вести консервативную миомэктомию.

Если же миома сложная с различным рас­положением узлов, то на первом этапе следует выполнить эмболизацию маточных артерий, через год оценить возможности вынашивания беремен­ности (степень регресса узлов, их локализацию) и на втором этапе выполнить консервативную миомэктомию.

При миоме матки больших размеров с уз­лами более 6 см можно также провести консерва­тивную миомэктомию при «удачно» расположен­ных (субсерозных) узлах. В остальных случаях предпочтение отдается эмболизации маточных артерий. Однако при очень больших размерах ми­омы более 20 недель беременности эмболизацию проводить не следует, необходимо выполнить ги­стерэктомию.

Субмукозная миома для ее лечения, су­ществует несколько методов хирургического вме­шательства: гистерорезектоскопия, гистерэктомия и эмболизация маточных артерий.

Лапароскопическая миомэктомия, как пра­вило, проводится при наличии миоматозных узлов на ножке.

Сложные миомы это множественные ми­омы матки сочетанной локализации, для которых необходимо проведение двухэтапного лечения, как правило, это назначение аналогов ГнРГ с по­следующей лапароскопической миомэктомией или эмболизация маточных артерий с последующей миомэктомией.

Кроме гормонального и хирургического ле­чения применяют негормональную терапию миомы матки: режим труда и отдыха, адекватное питание, седативная и фитотерапия, адаптогены, иммуно­коррекция, витаминотерапия, препараты, улучша­ющие микроциркуляцию, физиои рефлексотера­пия.

Профилактика миомы матки включает в себя соблюдение рационального гигиенического режима с период полового созревания, планиро­вание семьи с применением комбинированных оральных контрацептивов, и исключением опера­ций по искусственному прерыванию беременно­сти, коррекцию возможных гормональных наруше­ний и адекватное лечение гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

Таким образом, мы представили Вам раз­личные варианты, как консервативного, так и хи­рургического лечения миомы матки в большинстве случаев позволяющие не только сохранить орган, но репродуктивную функцию и соответственно ка­чество жизни.

Литература

  1. Вихляева, Е. М. Руководство по диагно­стике и лечению лейомиомы матки / Е. М. Вихляе­ва. М.: «МЕДпресс-информ», 2004. 399 с.
  2. Дивакова, Т. С. Миома матки: этиологии, патогенез, ультрасонографическая диагностика / Т. С. Дивакова, Н. С. Ивкова, С. Е. Медведская // Охрана материнства и детства. 2005. № 1(6). С. 40-49.
  3. Кулаков, Е. М. Восстановление репро­дуктивной функции после комбинированного лече­ния с использованием золадекса у больных бес­плодием и миомой матки / Е. М. Кулаков, Т. В. Ов­сянникова, М. Н. Шилова // Проблемы репродук­ции. 1997. № 3. С. 34-37.
  4. Савельева, Г. М. Эмболизация маточных артерий у больных миомой матки / Г. М. Савелье­ва [и др.] // Акушерство и гинекология. 2004. № 5. С. 21-24.
  5. Савицкий, Г. А. Миома матки: проблемы патогенеза и патогенетической терапии / Г. А. Са­вицкий, А. Г. Савицкий. СПб.: «Элби-СПб», 2003. 236 с.
  6. Сидорова, И. С. Миома матки: возмож­ности лечения и профилактики / И. С. Сидорова // Русский мед. журнал. 2003. Т. 10, № 7. С. 336-339.
  7. Тихомиров, А. Л. Применение левоноргестрел-рилизинг-системы в комплексном лече­нии миомы матки / А. Л. Тихомиров, Е. В. Залеева // Гинекология. 2005. № 1. С. 63-65.
  8. Тихомиров, А. Л. Современные принци­пы диагностики, лечения и профилактики лейомиомы матки / А. Л. Тихомиров, В. Н. Серов // Рус­ский медицинский журнал. 2000. № 11. С. 473-476.
  9. Шиляев, А. Ю. Лейомиома матки / А. Ю. Шиляев // Гинекология. 2005. № 1 С. 65-70.
  10. Bergqvist, I. A. Hormonal regulation of uterine fibromiomas and effects of gonadotropinreleasing hormone antagonist treatment / I. A. Bergqvist // Hum. Reprod. 1995. № 10. Р. 446-452.
  11. Li, T. C. Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery / T. C. Li, R. Mortimer, L. D. Cooke // Hum. Reprod. 1999. Vol. 14, № 7. Р. 1735-1740.
  12. Rau, B. Laparoscopic sonography with an ultrasound endoscope / B. Rau, M. Hunerbein, P. M. Schlag // Chirurgia. 1994. Vol. 65, № 4. Р. 400-402.
  13. Stovall, D. W. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles / D. W. Stovall, S. B. Parrish // Hum. Reprod. 1997. № 13. Р. 192-197.
  14. Tandan, V. R. Laparoscopic versus in­traoperative ultrasound of the liver: a controlled study / V. R. Tandan, M. Asch, M. Margolis // J. Gastrointest Surg. 1997. Vol. 1, № 2. Р. 146-151

http://medprosvita.com.ua