Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Залозисто-плоскоклітинний рак ободової кишки.

Шелигін Ю.А., Ачкасов С.І.,
Рибаков Є.Г., Майновская О.А.,
Сушков О.І., Запольський А.Г.

Плоскоклітинний (ПКР) і аденоплоскоклеточний (АПКР) рак товстої кишки зустрічаються вкрай рідко. Перші публікації, присвячені цим рідкісним пухлин товстої кишки, відносяться до 1907 і 1919 років, причому в роботі Herxheimer G. описана пухлина, що складається з компонентів аденокарциноми і ПКР, а Schmidtmann M. Вперше описав ПКР товстої кишки в чистому вигляді [1,2] .

Всього в літературі нам зустрілися опису трохи більше 100 випадків, включаючи рак ободової і прямої кишок. В основному, це поодинокі описи клінічних випадків, або невеликої серії пацієнтів за тривалий термін спостереження [3-7].

У ФГБУ «ГНЦ колопроктології» за період з 1965 року зафіксовано всього 2 випадки плоскоклітинного раку товстої кишки (1 випадок - в сигмовидноїкишці, 1 випадок - в прямій кишці) та 2 випадки аденоплоскоклеточного раку, локалізованого в прямій кишці. Всім пацієнтам була виконана радикальна операція, а в разі плоскоклітинного раку сигмовидної кишки лікування було доповнено проведенням 6 курсів ад'ювантної хіміотерапії. На жаль, через 6 місяців після операції всі пацієнти випали з-під спостереження.

Відомо, що найбільш часто плоскоклітинний рак зустрічається або в анальному каналі, або на періанальної шкірі. Частота народження ПКР не перевищує 0,25% серед усіх злоякісних новоутворень товстої кишки [8,9]. На думку деяких авторів, у патогенезі ПКР і АПКР велику роль відіграє вірус паппіломи людини (ВПЛ), в основному 16 і 18 типів [10,11]. У той же час Audeau A. і співавт. (2002) вважають, що наявність ВПЛ не є причиною розвитку ПКР і АПКР, оскільки ВПЛ не виявлявся при дослідженні первинної пухлини [12]. Ряд авторів описує наявність плоскоклітинної метаплазії аденом товстої кишки, що, в свою чергу, може призводити до розвитку ПКР і АПКР [13-16]. Описані також випадки розвитку ПКР з ворсинчатой ??пухлини [17] і аденокарциноми [18]. Також можливе виникнення ПКР і АПКР на тлі хронічного запального процесу, хоча такі спостереження залишаються вкрай рідкісними. Відомо кілька випадків розвитку ПКР і АПКР на тлі виразкового коліту [19,20] і навіть в дивертикулі сигмовидної кишки [21].

Діагностика та лікування ПКР і АПКР товстої кишки не відрізняються від діагностики та лікування аденокарцином. Основним методом лікування залишається хірургічний, якщо це стосується ободової кишки, і комбінований, що включає химиолучевую терапію і операцію в залежності від стадії пухлини, якщо вражена пряма кишка [22-24]. Ефективність ад'ювантної хіміотерапії чітко не визначена, так само як і оцінка віддалених результатів лікування, враховуючи рідкісний характер спостережень. Проведений аналіз__літератури показує високий індекс метастатической активності ПКР і АПКР і більш гірший прогноз у порівнянні з аденокарциномами. Ми представляємо вашій увазі рідкісне клінічне спостереження аденоплоскоклеточного раку поперечної ободової кишки, що розвинувся з ворсинчатой ??аденоми, з метастазами в печінку.

Пацієнтка К., 47 років поступила в ФГБУ «ГНЦ колопроктології» МОЗ РФ в червні 2014 року. З анамнезу відомо, що при колоноскопії була виявлена ??стенозуючих пухлина поперечної ободової кишки на рівні середньої її третини. Остаточний просвіт кишки становив 0,5 см. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу виявилося неінформативним.

Малюнок 1. мікрофотограммах хворої К., 47 років.

Аденоплоскоклеточний рак на тлі аденоми - pT1, sm3. Забарвлення гематоксиліном і еозином. Ув. ? 2
              afcwaefcwec11
Малюнок 2. мікрофотограммах хворої К., 47 років.

Гістологічне будова аденоплоскоклеточного раку: залозистий (1) і плоскоклітинний (2) компоненти. Забарвлення гематоксиліном і еозином. Ув ? 100
afcwaefcwec222
Малюнок 3. мікрофотограммах хворої К., 47 років.
          
Плоскоклітинний компонент аденоплоскоклеточного раку кишки. Позитивна реакція в пухлинних клітинах з антитілами до CK 5/6. Ув. ? 200
          afcwaefcwec33
Малюнок 4. мікрофотограммах хворої К., 47 років.

Плоскоклітинний компонент аденоплоскоклеточного раку в метастазі (печінка). Позитивна реакція в пухлинних клітинах з антитілами до CK 5/6. Ув. ? 200
         afcwaefcwec44
При надходженні в ГНЦК стан хворої був задовільний. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Стілець регулярний, без патологічних домішок, оформлений. При пальцевому дослідженні прямої кишки, а також при ректоскопії до 18 см патологічних змін не виявлено. У лабораторних аналізах крові і сечі змін також виявлено не було.

Хворий було проведено комплексне клініко-інструментальне обстеження. При езофагогастродуоденоскопіі патологічних змін виявлено не було. При комп'ютерній томографії (КТ) грудної клітки патологічних змін також не було. При КТ органів черевної порожнини і заочеревинного простору в печінці були виявлені наступні вогнищеві освіти: в S2 - 1,2 см в діаметрі, в S3 - 6 ? 4,6 см, в S4a - два зливаються вузла 2,3 і 0,9 см і в S4b - 0,6 см. Крім того, визначалися слабо гіподенсівние освіти 0,4-0,5 см в S2, S4, S1 у нижньої порожнистої вени.

У S2 кіста 0,4 см. Інших вогнищевих утворень в печінці не було. Пухлина середньої третини поперечної ободової кишки мала протяжність 5 см, звужувала просвіт до 0,9 см без ознак розширення проксимальних відділів. Лімфатичні вузли не збільшені.

На підставі даних клініко-інструментального обстеження було встановлено діагноз: рак середньої третини поперечної ободової кишки T3NxM1a.

9 червня 2014 пацієнтка була в плановому порядку оперирована. При ревізії черевної порожнини пухлина розмірами 3 ? 4 см розташовувалася в середньої третини поперечної ободової кишки, візуально не проростала серозную оболонку.

Ознак порушення кишкової прохідності, а також поширення пухлинного процесу по очеревині не було. Дані интраоперационного УЗД печінки не відрізнялися від даних передопераційної КТ. Інші органи, доступні ревізії, патологічних змін не містили.

Лімфатичні вузли не збільшені. Була виконана комбінована резекція поперечної ободової кишки з формуванням асцендо-десцендоанастомоза, холецистектомія, левосторонняя гемігепатектомія. Також, враховуючи поширеність пухлинного процесу, операція була доповнена лімфаденектоміей з воріт печінки.

Післяопераційний період протікав без ускладнень. Пацієнтка була виписана на 15-у добу в задовільному стані.

При гістологічному дослідженні видаленого препарату, в товстій кишці визначалася тубуло-віллезная аденома з вогнищами плоскоклітинної метаплазії, важкої дисплазії епітелію і карциноми in situ, великим ділянкою аденоплоскоклеточного раку з переважанням солідного помірно диференційованого плоскоклітинного компонента. Пухлина вростала в підслизовий шар (pT1, sm3) з вираженою судинної інвазією, наявністю пухлинних емболів у венах брижі.

Краї резекції кишки інтактні. У п'яти з 17 лімфатичних вузлів брижі ободової кишки, а також в 4-х лімфатичних вузлах, віддалених з області чревного стовбура, з 6-ти досліджених, виявлені метастази раку кишки з частковим заміщенням лімфоїдної тканини, представлені плоскоклітинний компонентом. У печінці у всіх пухлинних вузлах - метастази раку кишки, переважно представлені плоскоклітинний компонентом, з вростанням в капсулу печінки, великі й дрібні портальні тракти, інвазією судин, періневральним ростом, множинними пухлинними емболами в судинах портальних трактів і синусоїдах, пухлинними мікровогнищ в паренхімі печінки, навколишнього метастатичні вузли.

У великому сальнику елементів пухлинного росту виявлено не було.

Пацієнтка була консультувала онкологом-хіміотерапевтів. Враховуючи агресивний ріст пухлини, рекомендовано проведення 1-й лінії хіміотерапії комплексом препаратів платини в комбінації з блокаторами пухлинного ангіогенезу. Було розпочато курс хіміотерапії.

Представлене клінічне спостереження демонструє рідкісний випадок аденоплоскоклеточного раку ободової кишки, що розвинувся з ворсинчатой ??аденоми, агресивність його течії і високий індекс метастазування пухлини такого гістологічної будови.

Література:

  1. Herxheimer G. Ober heterologue cancriode. Beitr. Pathol. Anat. – 1907. – 41:348-412.
  2. Schmidtmann M. Zur Kenntnis seltener Krebsformen. Virch. Arch. Pathol. – 1919. – 226:100-118.
  3. Frizelle F.A., Hobday K.S., Batts K.P. et al. Adenosquamous and squamous carcinoma of the colon and upper rectum: a clinical and histopathologic study. Dis. Colon Rectum. – 2001. – Mar;44(3):341-346.
  4. Gelas T., Peyrat P., Francois Y. et al. Primary squamous-cell carcinoma of the rectum: report of six cases and review of the literature. Dis. Colon Rectum. – 2002. – Nov;45(11):1535-1540.
  5. Yoshida J., Tohma H., Nagata T. et al. Squamous cell carcinoma of the splenic flexure of the colon: report of a case. Surg. Today. – 1994. – 24(1):75-79.
  6. Berkelhammer C.H., Baker A.L., Block G.E. et al. Humoral hypercalcemia complicating adenosquamous carcinoma of the proximal colon. Dig Dis Sci. – 1989. – Jan;34(1):142-147.
  7. Burgess P.A., Lupton E.W., Talbot I.C. Squamouscell carcinoma of the proximal colon: report of a case and review of the literature. Dis. Colon Rectum. – 1979. – May-Jun;22(4):241-244.
  8. Kang H., O’Connell J.B., Leonardi M.J. et al. Rare tumors of the colon and rectum: a national review. Int J. Colorectal Dis. – 2007. – Feb;22(2):183-189.
  9. Michelassi F., Mishlove L.A., Stipa F. et al. Squamous-cell carcinoma of the colon. Experience at the University of Chicago, review of the literature, report of two cases. Dis. Colon Rectum. – 1988. – Mar;31(3):228-235.
  10. Kong C.S., Welton M.L., Longacre T.A. Role of human papillomavirus in squamous cell metaplasiadysplasiacarcinoma of the rectum. Am. J. Surg. Pathol. – 2007. – Jun;31(6):919-925.
  11. Bognar G., Istvan G., Ledniczky G. et al. Detection of human papilloma virus type 16 in squamous cell carcinoma of colon and its lymph node metastases. Magy Seb. – 2008. – Aug;61(4):225-229.
  12. Audeau A., Han H.W., Johnston M.J. et al. Does human papilloma virus have a role in squamous cell carcinoma of the colon and upper rectum? Eur. J. Surg. Oncol. – 2002. – Sep;28(6):657-660.
  13. Hayashi I., Katsuda Y., Muto Y. et al. Tubular adenoma with squamous metaplasia of the sigmoid colon: a case report. J. Surg. Oncol. – 1984. – Jun;26(2):130-134.
  14. Forouhar F. Neoplastic colonic polyp with extensive squamous metaplasia. Case report. Tumori. – 1984. – Feb;29;70(1):99-103.
  15. Kontozoglou T. Squamous metaplasia in colonic adenomata: report of two cases. J. Surg. Oncol. – 1985. – May;29(1):31-34.
  16. Cramer S.F., Velasco M.E., Whitlatch S.P. et al. Squamous differentiation in colorectal adenomas. Literature review, histogenesis, and clinical significance. Dis. Colon Rectum. – 1986. – Feb;29(2):87-91.
  17. Lundquest D.E., Marcus J.N., Thorson A.G. et al. Primary squamous cell carcinoma of the colon arising in a villous adenoma. Hum. Pathol. – 1988. – Mar;19(3):362-364.
  18. Fahim F., Al-Salamah S.M., Alam M.K. et al. Squamous cell carcinoma of colon and rectum. Saudi Med. J. – 2006. – Jun;27(6):874-877.
  19. Michelassi F., Montag A.G., Block G.E. Adenosquamous-cell carcinoma in ulcerative colitis. Report of a case. Dis. Colon Rectum. – 1988. – Apr;31(4):323-326.
  20. Suzuki T., Suzuki T., Shinoda M. et al. An autopsy case of colon cancer associated ulcerative colitis complicated focal squamous cell carcinoma. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. – 2007. – May;104(5):684-689.
  21. Blessing H., Baltisser I. Squamous epithelial carcinoma in a sigmoid diverticulum. Case report and review of the literature. Chirurg. – 1982. – Jun;53(6):377-381.
  22. Brammer R.D., Taniere P., Radley S. Metachronous squamous-cell carcinoma of the colon and treatment of rectal squamous carcinoma with chemoradiotherapy. Colorectal Dis. – 2009. – Feb;11(2):219-220.
  23. Tronconi M.C., Carnaghi C., Bignardi M. et al. Rectal squamous cell carcinoma treated with chemoradiotherapy: report of six cases. Int. J. Colorectal Dis. – 2010. – Dec;25(12):1435-1439.
  24. Rasheed S., Yap T., Zia A. et al. Chemoradiotherapy: an alternative to surgery for squamous cell carcinoma of the rectum-report of six patients and literature review. Colorectal Dis. – 2007. – Feb;11(2):191-197.

Джерело: Журнал "Колопроктология"