Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ), ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ

Остеоартроз

2016


Вступ

Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, «Остеоартроз», у якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з остеоартрозом. Положення уніфікованого клінічного протоколу спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги, побудованої на доказах, пацієнтам з остеоартрозом та охоплюють усі етапи. Заходи спрямовані на попередження, своєчасне виявлення даного захворювання та адекватне лікування дозволять суттєво поліпшити якість життя пацієнтів та зменшити витрати на медичну допомогу.

Ознайомитися з адаптованиою клінічною настановою «Остеоартроз» можна за посиланням http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html.

Перелік скорочень та визначень, що застосовані в протоколі

ЗОАЗЛ

загальна оцінка активності захворювання лікарем, оцінюється за візуально-аналоговою шкалою в мм (0-100)

ЗОАЗП

загальна оцінка активності захворювання пацієнтом, оцінюється за візуально-аналоговою шкалою в мм (0-100)

ЗОЗП

загальна оцінка здоров′я пацієнта, оцінюється за візуально-аналоговою шкалою в мм (0-100)

ЗОЗ

заклад охорони здоров′я

КТ

компютерна томографія
МКХ-10

міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я  10-го перегляду

МОЗ

Міністерство охорони здоров'я України

МРТ

магніто-резонансна томографія

НППЗ

нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби

СРБ

С-реактивний білок

ШОЕ

швидкість осідання еритроцитів

CDAI

клінічний індекс активності захворювання

І. Паспортна частина

1.1 Діагноз: Остеоартроз

1.2 Шифр згідно МКХ-10: М15-М19, М47

1.3Потенційні користувачі: лікарі загальної практики – сімейні лікарі, лікарі терапевти дільничні, лікарі-ревматологи, лікарі-ортопеди-травматологи.

1.4Мета протоколу: визначення комплексу заходів з раннього та своєчасного виявлення, діагностики та лікування ОА, а також медичної реабілітації пацієнтів віком понад 18 років.

1.5 Дата складання – січень 2016 р.

1.6 Дата перегляду протоколу – січень 2019 р.

1.7 Список осіб, які брали участь в розробці протоколу.

Кравченко В.В.

в.о. директора Медичного департаменту МОЗ України, голова робочої групи;

Фомін П.Д.

головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Хірургія» (заступник голови з клінічних питань);

Степаненко А.В.

консультант ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (заступник голови з методології);

Басанець А.В.

головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Професійна патологія»;

Борткевич О.П.

провідний науковий співробітник відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» (за згодою);

Данилюк С.В.

доцент Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П.Л. Шупика;

Дударь Л.В.

головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Лікувальна фізкультура і спортивна медицина»;

Козявкін В.І.

головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Фізіотерапія»;

Комаров М.П.

заступник начальника Управління медичної реабілітації та медико-соціальної експертизи – начальник відділу медико-соціальної експертизи Департаменту лікувально-профілактичної допомоги МОЗ України;

Лисенко Г. І.

директор Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П.Л. Шупика ;

Лубянова І.П.

старший науковий співробітник ДУ «Інститут медицини праці НАМН України» (за згодою);

Страфун С.С.

головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Ортопедія і травматологія»;

Ткаченко М.М.

головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Радіологія»;

Горова

начальник Управління контролю якості медичних послуг Департаменту контролю якості медичних послуг, регуляторної політики та санітарно-епідеміологічного благополуччя МОЗ України;

Шуба Н.М.

професор кафедри терапії НМАПО ім. П.Л. Шупика;

Ліщишина О.М.

директор департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України»;

Вдовіченко К.Н. м.наук.спів., к.мед.н. науково-організаційного методичного відділу ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України».

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Горох Є.Л. начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України»;
Кравець О.М. начальник відділу доказової медицини ДП «Державний експертний центр МОЗ України»;
Шилкіна О.О. начальник відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України».

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ електронна адреса: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра..

Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті МОЗ України: http://www.moz.gov.ua та в Реєстрі медико-технологічних документів: http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html

РЕЦЕНЗЕНТИ


1. 8 Коротка епідеміологічна інформація

Остеоартроз (ОА) відноситься до клінічних синдромів болю в суглобах, який супроводжується різними ступенями функціонального обмеження і зниження якості життя. Це одна з основних причин болю і інвалідності в усьому світі. Хоча біль, зниження функції і обмеження активності можуть бути серйозними наслідками ОА, структурні зміни зазвичай відбуваються без супутніх симптомів.

У дорослих віком 45 років і старше найбільш поширеною ділянкою болю периферичних суглобів, який тривав понад тиждень у минулому місяці, є коліно (19%), і найвища поширеність болю у колінах спостерігається серед жінок у віці 75 років і старше (35%). Серед дорослих віком 50 років і старше 23% осіб повідомляють про сильні болі і втрату працездатності. також тим, хто повідомив про біль у колінах,притаманна висока загальна інвалідність. Частота болю в руці протягом місяця коливається від 12% у дорослих 45 років і старше до 30% у осіб віком 50 років і старше і частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків, зі збільшенням поширеності в старішій віковій групі.

Специфічна націленість ОА на певні суглоби (колінні, кульшові та дрібні суглоби кистей) залишається нез'ясованою, але одна з гіпотез припускає еволюційну ваду, коли суглоби, які найбільш змінилися за останній час, є ослабленими біомеханічно і, отже, найчастіше зазнають ураження.

В Україні ОА є найпоширенішим захворюванням суглобів. За даними державної статистичної звітності у 2014 році поширеність ОА становила 3140 на 10 тис. нас., захворюваність – 460 на 100 тис. нас. Епідеміологічних даних щодо частоти рентгенологічних ознак ОА та їх співвідношення з клінічними симптомами в нашій державі немає.

Половина дорослого населення у віці 50 років і старше з рентгенографічними ознаками ОА коліна мають симптоми. З 25% літніх пацієнтів зі значними болями в колінному суглобі дві третини мають рентгенографічні ознаки хвороби. Поширеність болю при ОА колінного суглоба з рентгенологічними ознаками, який призводить до непрацездатності населення у віці старше 55 років, складає приблизно 10%. Поширеність симптоматичного ОА з рентгенографічними ознаками вища серед жінок, ніж серед чоловіків, особливо після 50 років. У осіб з симптомами в колінному суглобі найчастіші рентгенографічні ознаки ОА – це зміни у великогомілкових, стегнових і надколінно-стегнових сегментах. Хоча є мало належних досліджень, симптоматичний ОА руки з рентгенографічними ознаками був виявлений менше, ніж у 3% населення, тоді як показники симптоматичного ОА стегна з рентгенографічними ознаками складали від 5 до 9%.


ІІ. Загальна частина

Цей уніфікований клінічний протокол розроблено на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, «Остеоартроз», в якій наведено найкращу практику надання медичної допомоги пацієнтам з ОА. Положення і обґрунтування уніфікованого клінічного протоколу, побудованого на доказах, спрямовано на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам з ОА і охоплюють всі етапи. Заходи з раннього (своєчасного) виявлення ОА дозволять суттєво поліпшити результати лікування та зменшити витрати на медичну допомогу.

Діагноз ОА встановлюється лікарем-ревматологом або ортопедом-травматологом на підставі оцінки стану пацієнта за критеріями AltmanR. еtal., 1991.

Лікарі загальної практики – сімейні лікарі та дільничні терапевти відіграють ключову роль у організації раннього (своєчасного) виявлення ОА, сприянні виконанню рекомендацій спеціалістів під час медикаментозного лікування, забезпеченні належної медичної реабілітації.

ІІІ. Основна частина

ІІІ.1 для ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ ТА ФІЗИЧНИХ ОСІБ-ПІДПРИЄМЦІВ, що надають первинну медичну допомогу

1. Первинна профілактика

Обґрунтування

Відсутні докази щодо специфічної профілактики ОА, але своєчасне виявлення та лікування ОА позитивно впливає на перебіг захворювання. Важливого значення надають зменшенню надлишкової маси тіла (для суглобів нижніх кінцівок), уникненню травмувань та перевантажень (спортивних, професійних і побутових), хронічних переохолоджень, своєчасній корекції природжених і набутих біомеханічних порушень (наприклад, плоскостопість), адекватному лікуванню запальних захворювань суглобів, ендокринних захворювань.

Необхідні дії лікаря

Виявлення групи спостереження – осіб, які мають загрозу розвитку ОА, на підставі вивчення сімейного анамнезу з метою своєчасного виявлення та лікування ОА.

2. Діагностика

Положення протоколу

Діагностичні заходи спрямовуються на раннє виявлення лікарем загальної практики – сімейним лікарем / дільничним терапевтом ознак ОА та направлення пацієнта до ортопеда-травматолога та/або ревматолога з метою встановлення діагнозу і призначення лікування.

Обґрунтування

Хворі з ОА, які звертаються за медичною допомогою до спеціалістів, скаржаться на біль у суглобах, часто не мають рентгенологічно підтверджених змін. Отже, цей протокол, в першу чергу стосується лікування літніх пацієнтів, які звернулися для лікуванням болю у периферичних суглобах, лікуванням болю і його наслідків за наявності робочого діагнозу ОА. Більшість з досліджень, які стали підґрунтям для розробки протоколу, включали лише хворих з рентгенологічно підтвердженим ОА, з припущенням, що будь-який позитивний або негативний ефект лікування в рівній мірі стосується і тих, у кого немає рентгенологічних змін. Тому на рівні первинної медичної допомоги лікар має сконцентрувати свою увагу на клінічних проявах можливого ОА.

Необхідні дії лікаря

2.1. Збір анамнезу, при цьому оцінити:

2.1.1. Вік хворого (вік 40 років і більше є одним з клінічних діагностичних критеріїв ОА).

2.1.2. Біль у суглобі, пов’язаний з фізичною активністю.

2.1.3. Відсутність ранкової скутості, або її тривалість не довше, ніж 30 хвилин.

2.2. Фізикальне обстеження.

2.3. Лабораторні методи обстеження:

2.3.1. Загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ).

2.3.2. Загальний аналіз сечі.

2.4. Інструментальні методи обстеження

За можливості слід направити хворого на рентгенографічне дослідження уражених суглобів (кистей, колінних, кульшових суглобів).

2.5. Скерувати пацієнта на консультацію до:

       ортопеда-травматолога для верифікації діагнозу;

       ревматолога, особливо при підозрі на запальну або інфекційну природу артриту.

3. Лікування

Положення протоколу

Медичні працівники повинні оцінювати вплив ОА на функціональний стан хворого, якість життя, роботу, настрій, стосунки і дозвілля.

Супутні захворювання, які впливають на ОА (ендокринні, ожиріння, запальні артропатії), повинні братися до уваги в плані лікування.

Спеціалісти охорони здоров'я повинні надавати консультації всім пацієнтам з клінічно симптоматичним ОА з таких питань:

? доступ до відповідної інформації

? активність і фізичні вправи

? втручання, спрямовані на зниження маси тіла при її підвищенні або ожирінні

Ризики і користь лікування з урахуванням супутніх захворювань повинні бути доведені до пацієнта таким чином, щоб він зміг зрозуміти їх суть.

Медичні працівники повинні надавати точну усну і письмову інформацію всім пацієнтам з ОА, щоб сприяти більш глибокому розумінню стану і його лікуванню, а також протистояти неправильним уявленням, наприклад, про те, що ОА неминуче прогресує і не піддається лікуванню.

стратегії індивідуального самолікування повинні бути узгоджені між працівниками охорони здоров'я і пацієнтом з ОА. Необхідно належним чином націлювати пацієнта на позитивні зміни в поведінці, такі як фізичні аеробні вправи, зниження маси тіла, використання відповідного взуття.

програми самолікування, індивідуальні або групові, повинні акцентувати увагу на рекомендованих основних процедурах для пацієнтів з ОА, особливо на вправах.

Обґрунтування

Оптимальне лікування ОА вимагає комбінації нефармакологічних і фармакологічних методів лікування, індивідуалізованих з урахуванням потреб пацієнта. Немедикаментозне лікування ОА має передбачати регулярну профілактичну освіту, фізичні вправи, використання знарядь (палиця, супінатори) та зниження маси тіла за умови ожиріння або надлишкової ваги. Було встановлено, що фізичні вправи корисні, але лікар повинен приймати рішення в кожному конкретному випадку щодо того, як ефективно забезпечувати участь пацієнта. Це повинно залежати від індивідуальних потреб пацієнта, обставин, мотивації і наявності обладнання на місцевому рівні.

Парацетамол, враховуючи його ефективність та безпечність (до 3 г/добу), є пероральним анальгетиком вибору у випадку легкого/помірного больового синдрому та, за ефективності, є пероральним анальгетиком вибору для тривалого прийому.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

3.1. Оцініть вплив суглобового синдрому на функціональний стан хворого, якість життя, роботу, настрій, стосунки і дозвілля.

3.2. При призначенні симптоматичного лікування зверніть увагу на супутні захворювання.

3.3. Надайте консультації всім пацієнтам з клінічними симптомами ОА (див. КН та пам'ятку для пацієнта з ОА (додаток 1)) з наступних питань:

? доступ до відповідної інформації;

? активність і фізичні вправи, які повинні включати: місцеве зміцнення м'язів та загальний аеробний фітнес;

? втручання, спрямовані на зниження маси тіла при надмірній вазі або ожирінні.

3.4. Ознайомте хворого з можливими ризиками та користю лікування.

3.5. Для зменшення больового синдрому призначте хворому медикаментозне лікування. При цьому парацетамол і/або місцевий НПЗЗ повинні бути розглянуті як варіант симптоматичного лікування раніше пероральних НПЗЗ, інгібіторів ЦОГ-2.

4. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію

Положення протоколу

Хворі з симптомами ОА повинні періодично оглядатися з урахуванням їх індивідуальних потреб.

Поширення інформації щодо захворювання (див. п. 3) має бути постійним, бути невід'ємною частиною плану лікування, а не разовим заходом під час звернення пацієнта до лікаря.

Обґрунтування

Існує значна кількість доказів щодо соціальних і психологічних аспектів досліджень впливу на поведінку щодо здоров’я в контексті поширення інформації і поліпшення здоров'я і подальшого ставлення до лікувальних процедур, які пропонуються. Докази свідчать, що пацієнти не в змозі зберігати всю інформацію, яку вони отримують під час консультації. Положення розуміння здоров'я, сприйняття загрози стану або призначеного лікування, а також час, необхідний, щоб пристосуватися до діагнозу, впливають на здатність хворих зберігати інформацію і вносити зміни у свою поведінку щодо здоров’я, узгоджену з лікуванням.

Хоча зрозуміло, що багато пацієнтів хочуть мати більше інформації, ніж вони отримують, не всі хворі бажають цього. Ступінь, в якому хворі можуть бажати брати участь у прийнятті рішень щодо свого лікування, швидше за все, різний. Докази свідчать, що хворі можуть прийняти один з трьох підходів, коли їх запитують при прийнятті ними самостійного рішення щодо лікування, бажаючи:

? самостійно вибирати собі лікування

? співпрацювати з працівниками охорони здоров'я в прийнятті рішення

? делегувати ці повноваження іншим.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль дотримання Плану обстежень, які виконуються під час лікування пацієнтів з ОА (див. розділ ІІІ.2).

2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

3. Слід проводити постійне навчання пацієнта з урахуванням трьох основних компонентів:

? Надання загальної інформації про перебіг хвороби для допомоги хворому у розумінні і обговорення змін в стані здоров'я.

? Специфічна інформація, яка надається для заохочення позитивної поведінки щодо поліпшення здоров'я, що може поліпшити результати самолікування пацієнтів, наприклад, фізичні вправи.

? Надання інформації щодо переваг та ризиків медичних втручань з метою досягнення згоди з пацієнтом щодо тактики лікування.

4. Узгодити стратегію індивідуального самолікування хворого з іншими працівниками охорони здоров'я і пацієнтом.

Бажані:

5. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань.

ІІІ.2. для ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ТА ФІЗИЧНИХ ОСІБ-ПІДПРИЄМЦІВ, що надають вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану)медичну допомогу

Пацієнт з підозрою на ОА скеровується до закладу, що надає спеціалізовану допомогу за місцем реєстрації або інший (за бажанням пацієнта) для встановлення діагнозу і призначення лікування.

1. Діагностика

Положення протоколу

Діагноз ОА встановлюється лікарем-ортопедом-травматологом або ревматологом на підставі клінічних, рентгенологічних та лабораторних критеріїв. До них відносяться:  стійкі болі в суглобах,які пов’язані з фізичною активністю, відсутність ранкової скутості, або вона триває не довше, ніж 30 хвилин, рентгенологічні ознаки ОА (звуження суглобової щілини, утворення остеофітів, субхондральне потовщення кісток або кисти), відсутність значного підвищення ШОЕ та С-реактивного  білка (СРБ).

Обґрунтування

Найбільш значущою ознакою раннього ОА є стійкі болі в суглобах, які посилюються при роботі. Кількість населення з симптомами болю з боку суглобів в значній мірі залежить від методу визначення, але є загальна думка, що прояви симптомів зустрічаються частіше, ніж рентгенографічно підтверджений ОА певного суглоба серед літніх пацієнтів. Це може бути пов'язано з болем у суглобах через інші причини (наприклад, бурсит, тендиніт).У дорослих віком 45 років і старше найбільш поширеною ділянкою болю периферичних суглобів, який тривав понад тиждень, є коліно (19%), і найвища поширеність болю у колінах спостерігається серед жінок у віці 75 років і старше (35%). У дорослих віком 50 років і старше 23% повідомляють про сильні болі і втрату працездатності. Частота болю в руці протягом місяця коливається від 12% у дорослих 45 років і старше  до 30% у дорослих 50 років і старше  і частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків, зі збільшенням поширеності в старішій віковій групі.

Хоча клінічні симптоми і рентгенографічні зміни не завжди збігаються, підтверджений рентгенографічно ОА до сьогодні частіше зустрічається у осіб з більшою тривалістю хвороби і більш стійкими симптомами. Існує послідовна асоціація між ступенем болю в коліні, тугорухливістю і фізичною функцією та наявністю рентгенологічних ознак ОА. Узгодженість між симптомами і рентгенологічними ознаками ОА більша при значних структурних ураженнях. Половина дорослого населення у віці 50 років і старше з рентгенографічними ознаками ОА коліна мають симптоми. З 25% літніх пацієнтів зі значними болями в колінному суглобі дві третини мають рентгенографічні ознаки хвороби. Поширеність симптоматичного ОА з рентгенографічними ознаками вища серед жінок, ніж серед чоловіків, особливо після 50 років. У осіб з симптомами в колінному суглобі найчастіші рентгенографічні ознаки ОА – це зміни у великогомілкових, стегнових і надколінно-стегнових сегментах. Хоча є мало належних досліджень, симптоматичний ОА руки з рентгенографічними ознаками був виявлений менше, ніж у 3% населення, тоді як показники симптоматичного ОА стегна з рентгенографічними ознаками складали від 5 до 9%.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові

1.1. Загальні положення:

       медичні працівники повинні оцінювати вплив ОА на функціональну активність хворих, якість життя, роботу, настрій, стосунки і дозвілля;

    медичні працівники повинні надавати точну усну і письмову інформацію всім пацієнтам з ОА, щоб сприяти більш глибокому розумінню стану і його лікуванню, а також протистояти неправильним уявленням, наприклад, про те, що ОА неминуче прогресує і не піддається лікуванню. Поширення інформації має бути постійним, бути невід'ємною частиною плану лікування, а не разовим заходом під час звернення пацієнта до лікаря.

       атипові особливості, такі як історія травми, тривала ранкова скутість, швидке погіршення симптомів або наявність локального підвищення температури та набряк суглоба може вказувати на альтернативні або додаткові діагнози. Важливі диференційні діагнози включають подагру, інші запальні артрити (наприклад, ревматоїдний артрит, септичний артрит і онкопатологію (болі в кістках)). За наявності атипових ознак необхідно скерувати хворого до суміжних спеціалістів (ревматолог, хірург, онколог).

1.2. Збір анамнестичних даних, спрямований на:

       визначення тривалості симптомів хвороби;

       визначення причини виникнення ОА (дисплазія, травма і ін.);

       визначення характеристики болю (його інтенсивність, залежність від фізичного навантаження);

       визначення втрати функції ураженого суглоба/ суглобів;

       визначення супутніх захворювань

Фізикальний огляд спрямований насамперед на виявлення ознак деформації кінцівок внаслідок ОА (вальгусна, варусна), контрактур в уражених суглобах, ознак запалення.

1.3. Лабораторне дослідження крові:

1.3.1. Розгорнутий загальний аналіз крові з обов’язковим визначенням ШОЕ;

1.3.2. Рівень СРБ.

1.4. Інструментальні дослідження:

1.4.1. ЕКГ;

1.4.2. Оцінка рентгенограм уражених суглобів: рентгенограми виконані в двох проекціях, при ОА колінного суглобу за наявності технічної можливості - під навантаженням (стоячи) –

1.5. Консультація:

1.5.1. Хірурга – за необхідності неортопедичного хірургічного лікування, у т.ч. при підозрі на гострий локальний інфекційний процес;

1.5.2. Ревматолога – при наявності ознак запалення суглобів, які підтверджуються клінічними та лабораторними ознаками (підвищення ШОЕ/СРБ), та підозрі на системний запальний неінфекційний процес, у т.ч. за відсутності лабораторних ознак запалення;

1.5.3. Кардіолога – за наявності захворювань серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія , ішемічна хвороба серця тощо);

та ін. за показаннями.

Бажані:

1.6. УЗД суглобів.

1.7. МРТ суглобів.

2. Консервативне лікування

Положення протоколу

стратегії індивідуального самолікування повинні бути узгоджені між працівниками охорони здоров'я і пацієнтом з ОА. Необхідно належним чином націлювати пацієнта на позитивні зміни в поведінці, такі як вправи, зниження маси, використання відповідного взуття і ходьба.

програми самолікування, індивідуальні або групові, повинні акцентувати увагу на рекомендованих основних процедурах для пацієнтів з ОА, особливо при фізичних вправах.

Використання тепла або холоду місцево слід розглядати як доповнення до основної терапії.

Лікувальна фізкультура повинна бути основним методом лікування   пацієнтів з ОА, незалежно від віку, супутніх захворювань, сили болю або непрацездатності. Вправи повинні включати:

• місцеве зміцнення м'язів

• загальний аеробний фітнес.

Було встановлено, що вправи корисні, але лікар повинен приймати рішення в кожному конкретному випадку щодо того, як ефективно забезпечувати в цьому процесі участь пацієнта. Це повинно залежати від індивідуальних потреб пацієнта, обставин, мотивації і наявності обладнання на місцевому рівні.

Маніпуляції і розтяжки повинні розглядатися як доповнення до основного лікування, особливо при ОА кульшового суглоба.

Використовуйте заходи, спрямовані на зниження маси тіла, якщо хворий має надмірну вагу або ожиріння;.

Медичні працівники повинні розглядати питання про використання черезшкірної електричної стимуляції нервів (ЧЕСН) як доповнення до основного лікування щодо полегшення болю.

Медичні працівники повинні давати поради щодо відповідного взуття (включаючи взуття з амортизацією), які є частиною основного лікування пацієнтів з ОА нижніх кінцівок.

 У пацієнтів з ОА, які мають біомеханічні болі в суглобах або нестабільність, необхідно розглянути питання про скоби/устілки / опори/устілки на додаток до основного лікування.

Допоміжні пристрої (наприклад, тростини та ін.) слід розглядати як доповнення до основного лікування  для пацієнтів з ОА, які мають специфічні проблеми в повсякденній діяльності.

         Лікарі повинні розглянути питання про призначення парацетамолу для полегшення болю на додаток доосновного лікування;

         Медичні працівники повинні розглянути питання про призначення місцевих НПЗЗ для полегшення болю на додаток до основного лікування; людям з ОА колінного суглоба або суглобів кисті.

Якщо парацетамол або місцеві НПЗЗ забезпечують недостатнє полегшення болю у людей з ОА, то слід додати пероральний НПЗЗ або інгібітор ЦОГ-2.

Пероральні НПЗЗ/інгібітори ЦОГ-2 повинні застосовуватися в мінімальній ефективній дозі впродовж можливого найкоротшого періоду часу.

Коли пропонується лікування пероральним НПЗЗ/інгібітором ЦОГ-2, першим вибором повинен бути або стандартний НПЗЗ або інгібітор ЦОГ-2. У будь-якому разі вони повинні призначатися одночасно з інгібіторами протонної помпи (ІПП).

Всі пероральні НПЗЗ/інгібітори ЦОГ-2 мають знеболюючу дію аналогічної величини, але розрізняються за своїм потенціалом токсичності для ШКТ, печінки, серцево-судинної системи і нирок, і тому при виборі засобу і дози медичні працівники повинні враховувати індивідуальні фактори ризику пацієнта, в тому числі вік. При призначенні цих препаратів та у подальшому необхідно проводити постійний моніторинг цих факторів ризику.

Якщо хворі на ОА потребують використання низьких доз аспірину, медичні працівники у разі неефективності парацетамолу повинні розглянути доцільність його заміни на НПЗЗ або інгібітор ЦОГ-2 (з ІПП).

Внутрішньосуглобові ін’єкції глюкокортикоїдів повинні застосовуватись тільки після завершення диференційної діагностики – виключення інфекційного артриту та інших неінфекційних запальних артропатій. З метою уникнення можливого негативного впливу мікрокристалічних розчинів глюкокортикоїдів на метаболізм хряща внутрішньосуглобові ін’єкції глюкокортикоїдів повинні застосовуватись тільки у хворих на ОА з реактивним синовітом, встановленим клінічно (місцеве підвищення температури, балотування наколінника) або за результатами УЗД. Вводити глюкокортикоїди можна не частіше 4 разів на рік в один суглоб (див. УКПМД «Ревматоїдний артрит»).

Внутрішньосуглобові ін’єкції глюкокортикоїдів тривалої дії ефективні при сильно вираженому болю при ОА, особливо при ОА трапецієметакарпального суглоба. При проведенні внутрішньосуглобових ін’єкцій глюкокортикоїдів тривалої дії в дрібні суглоби кистей їх доза не повинна перевищувати 0,3 мл для одного суглоба.

Після проведення окремого аналізу глюкозаміна сульфату та гідрохлориду, а також глюкозаміна та хондроїтина сульфата – лікарських засобів і харчових добавок виявлено суттєві відмінності в їх ефективності та безпеці та зроблено висновок про доцільність застосування рецептурних форм глюкозаміна сульфату та хондроїтина 4, 6 сульфату.

Обґрунтування

Відомо, що індивідуальне, узгоджене з лікарем самолікування може бути економічно ефективним інструментом для досягнення довготривалих результатів терапії хворих з ОА.

Незважаючи на брак доказів, місцеве застосування тепла і холоду широко використовується як частина самолікування. Воно не завжди може мати форму компресів або масажу, деякі пацієнти просто використовують гарячі ванни з тією ж метою. Як втручання воно має дуже низьку вартість і надзвичайно безпечне.

Робоча група визнала необхідність відрізняти лікувальну фізкультуру, спрямовану на окремі суглоби, від загального фітнесу, пов'язаного з активністю. Доведено позитивний вплив вправ у порівнянні з відсутністю фізичних вправ. Вправи в цьому контексті включали аеробну ходьбу, вправи вдома на зміцнення  чотириглавого м'яза,  аеробні вправи з обтяженнями і дієту з аеробними вправами і вправами на опір.

Користь від зниження маси тіла у пацієнтів з ОА, які мають зайву вагу, як правило, більша, ніж ризики. Тому рекомендовано проводити заходи, спрямовані на зниження маси тіла у всіх дорослих пацієнтів з ожирінням і надлишковою масою тіла, які страждають на ОА колінних і кульшових суглобів, який асоціюється з функціональними обмеженнями.

Є докази того, що ЧЕСН клінічно корисна для полегшення болю і зменшення скутості при ОА колінного суглоба, особливо в короткотерміновій перспективі.

         Існують обмежені докази про ефективність устілок (з боковими клинами або нейтральних) в зниженні симптомів ОА колінного суглоба.Існує ряд доказів щодо ефективності милиць і допоміжних пристроїв (таких як кріплення) при ураженні  кульшового та колінного суглобів. Засоби для ходьби (використання іпсі- або контралатеральних тростин) може значно поліпшити довжину кроку і темп. Є низка доказів про ефективність засобів/пристроїв при ОА рук. Шини на великий палець (будь-якої конструкції) можуть допомогти зменшити біль пальця з ОА та поліпшити функції кисті.

Існує багато доказів щодо ефективності парацетамолу при ОА колінного суглоба з меншою кількістю доказів щодо його застосування при ОА інших суглобів. Дані довгострокої безпеки парацетамолу з обсерваційних досліджень обнадійливі. Слід зазначити, що пацієнти зазвичай не досить часто застосовують максимально переносимі дози парацетамолу, що може призвести до зниження ефективності. Є обмежені дані про ефективність парацетамолу у комбінації з іншими препаратами, і більшість таких даних взяті з досліджень, в яких парацетамол застосовується як "рятівне " знеболювання.

У низці досліджень, в основному з ОА колінного суглоба, показана короткострокова користь (до чотирьох тижнів) від місцевих НПЗЗ у формі гелів, кремів та мазей в порівнянні з плацебо. Місцеві НПЗЗ відносно дорогі, але економічно ефективні за умови, що вони запобігають або відстрочують застосування пероральних НПЗЗ з їх серйозними побічними ефектами. В якості безпечного фармакотерапевтичного варіанту, місцеві НПЗЗ були розцінені як один з варіантів другої лінії для полегшення симптомів після основного лікування.

Внутрішньосуглобові ін'єкції глюкокортикоїдів короткостроково полегшують біль (1-4 тижні) при ОА, хоча вплив на функції є менш помітними. Ефект був найкраще  продемонстрований при ОА колінного суглоба, хоча є деякі дані з ефективності при ОА кульшового і суглобів кисті.

Необхідні дії лікаря

2.1. Немедикаментозні методи лікування:

         а) призначити програму самолікування, індивідуальні чи групові заняття лікувальною фізкультурою;

         б) використати теплові процедури (парафін, гаряче вологе обгортання тощо;

         в) надатирекомендації зі зниження маси тіла хворим на ОА з ожирінням/надлишковою масою тіла;

         г) призначити устілки при болях в суглобах, що пов`язані з біомеханічними чинниками;

         д) рекомендувати допоміжні пристрої (тростини, милиці, шини і т.і) для зменшення навантаження на уражені суглоби.

2.2. Медикаментозні методи лікування:

         а) парацетамол;

         б) місцеві  НПЗЗ та капсаїцин при неефективності парацетамолу та місцевих НПЗЗ;

         в) при неефективності парацетамолу та місцевих НПЗЗ застосовувати пероральні НПЗЗ або інгібітори ЦОГ-2 в мінімальній дозі впродовж можливого найкоротшого періоду часу одночасно з ІПП з урахуванням ризиків з боку ШКТ та ССС (див. УКПМД «Ревматоїдний артрит»); препаратом вибору повинен бути або стандартний НПЗЗ, або інгібітор ЦОГ-2.

г) при наявності синовіту колінного або кульшового суглобата за умов інтенсивного болю при ОА трапецієметакарпального суглоба слід використовувати внутрішньосуглобові ін’єкції глюкокортикоїдів тривалої дії.

2.3. Погодьте план ведення хворого з пацієнтами (та членами їх сімей або особами, які здійснюють догляд у відповідних випадках).

Бажані:

2.1.3. призначити пероральні модифікуючі засоби уповільненої дії (глюкозаміна сульфат, хондроїтина 4, 6 сульфат, діацереїн, неомильовані сполуки олій авокадо та сої) курсами 2 рази на рік або застосувати в/суглобові введення препаратів гіалуронової кислоти з частотою відповідно до інструкції.

2.1.4. Призначити ЧЕСН для зменшенняболю.

2.1.5. За умов неможливості контролю болю при використанні парацетамолу та/або НПЗЗ необхідно розглянути можливість додавання опіоїдних анальгетиків. Ризики і користь повинні розглядатися особливо детально у літніх людей.

3. Госпіталізація

Положення протоколу

Базові рішення щодо скерування на хірургічне лікування слід краще засновувати на дискусії між представниками пацієнтів, лікарем, що направляє на лікування та хірургами.

Направлення на оперативне лікування слід розглядати для хворих з ОА, які відчувають суглобові симптоми (біль, скутість і обмеження функції), що мають істотний вплив на якість їх життя у випадках неефективності нехірургічного лікування.

Слід скеровувати хворих на оперативне лікування до того часу, як функціональні обмеження стають стійким і біль набуває значної інтенсивності.

Пацієнт-специфічні фактори (у тому числі вік, стать, куріння, ожиріння та супутні захворювання) не повинні бути бар'єрами для направлення на оперативне лікування.

При обговоренні можливості операції, переконайтеся, що хворому було запропоновано принаймні основні види лікування, і надайте йому інформацію про:

  • вигоди та ризики хірургії та потенційні наслідки незастосування оперативного втручання
  • відновлення і реабілітацію після операції
  • про вплив ендопротеза на їх подальше життя
  • шляхи організації лікувального процесу за місцем проживання хворого.

Рішення про направлення на оперативне лікування повинно базуватися на обговореннях між представником пацієнта, лікарем, який направляє на операцію і хірургом, а не на існуючих бальних або інструментальних методах дослідження для визначення найбільш адекватного лікування пацієнтів.

Обґрунтування

Існують докази, що своєчасне направлення на госпіталізацію позитивно впливає на перебіг захворювання. Проведення деяких видів лікування може здійснюватись тільки в умовах стаціонару. Найбільш ефективним методом для визначення критеріїв направлення на хірургічне лікування є кількісна оцінка співвідношення користі/ризику для того, щоб інформувати пацієнтів і тих, хто направляє на оперативне лікування. Проте, кожне рішення залишається індивідуальним і в кінцевому рахунку, пацієнт повинен вирішити для себе сам щодо співвідношення ризику/користі на основі тяжкості своїх симптомів, загального стану здоров'я, очікування від життя і діяльності та ефективності хірургічного або не хірургічного лікування. Хірургічне лікування може бути необхідне при наявності стійкого болю внаслідок ураження суглоба або іншої причини, яка погіршує функцію суглобів, через прогресуючу деформацію тощо.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові

3.1. Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією погоджену Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).

3.2. Госпіталізація в ревматологічне відділення здійснюється при:

  • відсутності відповіді на ініціальну терапію;
  • зміні перебігу ОА (збільшення інтенсивності болю/появі болю запального характеру, залучення нових суглобів, підвищення рівнів лабораторних показників системного запалення);
  • наявності тяжкої супутньої патології або розвитку ускладнень, верифікація та лікування яких потребує стаціонарного спостереження хворого;

4. Оперативне лікування

Положення протоколу

    Артроскопія і видалення вільних часток  не повинні пропонуватися як частина лікування при остеоартрозі, крім випадків коли у людини з остеоартрозом колінного суглоба є чітка історія механічного блоку (не гелеутворення), або рентгенівські чи МРТ- докази вільних хрящових часток.

До методів органозберігаючого лікування можна віднести виконання корегуючих остеотомій.

Хірургічне втручання (резекційна,інтерпозиційна артропластика, артродез) є ефективним лікуванням при тяжкому ОА I зап`ястно-п`ястного суглоба кисті й показане пацієнтам із вираженим больовим синдромом і/або непрацездатністю при неефективності консервативного лікування.

Ендопротезування великих суглобів є однією з найбільш ефективних наявних хірургічних процедур з дуже малою кількістю протипоказань.

Обґрунтування

         Артроскопія може бути призначена при блоках в суглобі, викликаних пошкодженнями меніску або вільнихчасток в колінному суглобі. Такі ситуації зустрічаються рідко у пацієнтів з ОА колінного суглоба.

Безумовно використання ендопротезування суглобів, як метод оперативного лікування ОА є сучасним та ефективним, як для зменшення болю так і для поліпшення функції ураженого суглоба та покращення якості життя. Виконання тотального ендопротезування повинно виконуватись у хворих, у яких вичерпано всі можливості як консервативного, так і попереднього оперативного лікування.

До методів іншого (органозберігаючого) лікування можна віднести виконання корегуючих остеотомій на кістках. Показами до проведення даного оперативного втручання, наприклад у хворих з ОА колінного суглоба можуть служити такі критерії: варусна або вальгусна деформація колінного суглоба до 20 градусів, відносно молодий вік хворого (до 70 років), наявність контрактури колінного суглоба до 10 градусів та цілісність зв`язкового апарату колінного суглоба. Позитивний результат після проведення даної операції протягом 5 років складає 60% та вище. Крім того, з економічної точки зору використання корегуючої остеотомії значно дешевше тотального ендопротезування суглобів.

Питання щодо проведення остеотомії та суглобозберігаючих хірургічних втручань варто розглядати у молодих осіб із симптоматичним ОА кульшового суглоба, особливо за наявності дисплазії або варусної/вальгусної деформації.

Хірургічне лікування при тяжкому ОА I зап`ястно-п`ястного суглоба кисті показане пацієнтам зі стійким больовим синдромом при рефрактерності до консервативних методів лікування.Не слід застосовувати складні, багатокомпонентні хірургічні втручання, що при однаковій ефективності обумовлюють розвиток небажаних симптомів та побічних явищ.

Ендопротезування виконується в переважній більшості випадків з приводу болю, який виникає в суглобі, обмежує можливості пацієнта виконувати свою нормальну повсякденну діяльність, порушує сон і не піддається консервативним методам лікування. Заміна суглоба дуже ефективна і усуває ці симптоми при відносно низькому ризику як з точки зору системних ускладнень, так і субоптимальних результатів самого суглоба. Заміна суглоба дозволяє повернутися багатьом пацієнтам до нормальної діяльності і відновити помірні заняття спортом, включаючи гольф, теніс і плавання.

Для отримання успішних результатів необхідні:

• ретельний відбір пацієнтів, швидше за все тих, хто обов’язково буде мати користь від операції

• ретельна підготовка з точки зору загального стану здоров'я та інформації

• добре виконана анестезія та операція

• відповідна реабілітація та підтримка впродовж перших декількох тижнів.

У більшості пацієнтів додатковий ризик смерті в результаті операції, порівняно з продовженням консервативного лікування, малий. Відновлення після заміни суглоба швидке, тобто реабілітація починається на наступний день після операції і нормальна діяльність починається впродовж 6-12 тижнів.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові

Ознайомити пацієнта з переліком можливих оперативних втручань, очікуваними ризиками та отримати  Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення (форма № 003-6/о). Провести необхідне оперативне втручання. Виконання необхідних лікарських заходів (перев`язки, призначення медикаментозних засобів і т.і.), участь та при необхідності корекція реабілітаційних заходів в  ранньому післяопераційному періоді хворого (ЛФК 2 період).

5. Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

Положення протоколу

При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.

Обґрунтування

Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

а) пацієнт після проведення оперативного втручання отримує рекомендації, щодо ортопедичного режиму (вказується строк обмеження фізичних навантажень на прооперовану кінцівку (наприклад, при тотальному ендопротезуванні колінного та кульшового суглобів: хода за допомогою милиць протягом 3 місяців, при остеотомії великогомілкової кістки обмеження осьового навантаження на нижню кінцівку протягом 3,5 місяців і т.і. залежно від локалізації та характеру проведеного оперативного втручання);

б) в післяопераційному періоді хворим після виконання великих операцій на суглобах та кістках призначаються перорально антикоагулянти непрямої дії або прямі антикоагулянти п/шкірно;

в) пацієнт з ОА, госпіталізований вперше, має бути виписаний із стаціонару після остаточної верифікації діагнозу та підбору адекватної терапії.

г) при госпіталізації з приводу загострення ОА пацієнт може бути виписаний за умови позитивної клінічної динаміки захворювання.

г) інші критерії для виписки:

  • здатність пацієнта до самообслуговування відновлена;
  • відсутність потреби в парентеральному (в т.ч. внутрішньосуглобовому) введенні лікарських засобів;
  • якщо подальше лікування може здійснюватись амбулаторно.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові

5.1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).

5.2. Надати пацієнтам інформацію про можливі віддалені побічні ефекти лікування (додаток 1), необхідність неухильного дотримання плану подальшого лікування, проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.

5.3. Надати рекомендації щодо способу життя,  ортопедичного режиму, режиму харчування та фізичних навантажень.

6. Реабілітація

Положення протоколу

Пацієнти з ОА повинні мати можливість отримувати кваліфіковану реабілітацію та періодичні огляди спеціалістів, які відповідають за реабілітацію, якщо пацієнти мають труднощі зі щоденними справами, проблеми з функцією руки, ноги і т.і., а також у хворих у пізній післяопераційний період (ЛФК 3 період).

Обгрунтування

Існують докази, що реабілітаційні заходи, які включають фізіотерапевтичні процедури, лікувальну фізкультуру, санаторно-курортне лікування, психологічну допомогу, мають позитивний вплив на перебіг захворювання та психологічний стан пацієнтів з ОА.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

6.1. Надавати рекомендації щодо режиму дотримання фізичної активності залежно від стану пацієнта, призначити комплекс спеціальних вправ, фізіотерапевтичні процедури, дія яких спрямована на збереження/відновлення діапазону рухів (гнучкість суглобів) або сили м'язів (силові тренування).

6.3. Участь та при необхідності корекція реабілітаційних заходів в  пізньому післяопераційному періоді хворого (ЛФК 3 період).

6.4. Пацієнти з ОА за необхідності повинні бути поінформовані про доцільність використання функціональних устілок та ортопедичного взуття.

Бажані:

6.5. Направити пацієнта з ОА на санаторно-курортне лікування при наявності показань та відсутності протипоказань.

6.6. Слід запропонувати пацієнтам з ОА психологічну допомогу (релаксація, антистресова терапія, когнітивні практики) з метою полегшення пристосування до життя з хворобою.

7. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію

Положення протоколу

Запропонуйте регулярні повторні огляди для всіх людей з клінічними ознаками ОА. Погодьте терміни з хворим. Огляди повинні включати:

  • моніторинг клініко-рентгологічних симптомів  у даної особи і вплив хвороби на стан повсякденної діяльності та якості життя
  • моніторинг станів, що тривало  не змінюються
  • обговорення знання хворих про їх стан та  проблеми, їх особистих уподобань та можливості доступу до послуг
  • аналіз ефективності та переносимості всього лікування
  • підтримка у самодопомозі

Призначте щорічний огляд для будь-якого хворого, що має одне або більше з наступного:

  • болі в суглобах, що є проблемою для хворого
  • більше одного симптоматичного суглоба
  • більше, ніж одне супутнє захворювання
  • регулярний прийом ліків для лікування ОА

Обґрунтування

Доведено, що регулярний моніторинг симптомів ОА, стану повсякденноїдіяльності та якості життя з корекцією медикаментозних та не медикаментозних методів лікування позитивно впливає на віддаленні наслідки захворювання.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

7.1. Проводити моніторинг стану хворих з клінічними ознаками ОА не рідше 1 разу на рік з виконанням рентгенографічного обстеження суглобів, визначенням та можливою корекцією запропонованого лікування;

7.2. При тяжких ураженнях суглобів зі значною втратою їх функціональної активності направити хворого на проходження МСЕК за місцем мешкання;

7.3. При наявності атипового клінічного перебігу захворювання направити пацієнта з ОА до ревматолога/хірурга/онколога:

       появі ознак запалення суглобів, які підтверджуються підвищенням ШОЕ/С-реактивного  білка (не обовязково), або при залученні інших органів та систем  – ревматолог;

       гострого інфекційного запального процесу в суглобі (гнійний артрит) –  хірург;

       підозра на новоутворення (наявність клінічно та/або рентгенологічно) – онколог.

7.4. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

Бажані:

7.5. Пацієнтам з ОА, які хочуть знати більше про свою хворобу і її лікування, необхідно давати можливість брати участь у існуючій освітній діяльності, у т.ч. в програмах з самоконтролем.

План обстежень, які виконуються під час лікування пацієнтів з ОА

1. Обстеження, які після призначення відповідного лікування виконуються не рідше 1 разу на рік або за потребою:

1.1 Клінічне обстеження хворого, з метою визначення прогресування ОА ураженого суглоба, ступеня втраченої функції;

1.3. Рентгенологічне обстеження (в 2 проекціях), при необхідності виконання додаткових рентгенологічних укладок.

1.4. ЕКГ;

1.5. Рентгенографія органів грудної клітки;

1.6. Загальний аналіз крові з визначенням ШОЕ та аналіз сечі.

2. При необхідності проводиться:

2.1. Визначення серологічних показників (РФ, анти-ЦЦП, антинуклеарні антитіла), сечової кислоти, HLA-B27;

2.2. Визначення загального холестерину, тригліцеридів крові та інших показників ліпідного профілю;

2.3. Рентгенографія інших суглобів.

ІV. Опис етапів медичної допомоги

ІV.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

ІV.1.1. Діагностичні критерії остеоартрозу (по Altman et al., 1991)

Клінічні критерії Клінічні , лабораторні та рентгенологічні  критерії
Колінні суглоби
1. Біль та 1. Біль та
2а. Крепітація 2. Остеофітиабо
2б. Ранкова скутість < 30 хв. 3а. Синовіальна рідина, характерна для ОА
(або вік > 40 років)
2в. Вік >38 р.або
3а. Крепітація 3б. Ранкова скутість  < 30 мин.
3б. Ранкова скутість < 30 мин. 3в. Крепітація
3в. Кісткові розростання або
4а. Відсутність крепітації
4б. Кісткові розростання
Чутливість - 89% Чутливість - 94%
Специфічність - 88% Специфічність - 88%
Кульшові суглоби
1. Біль та 1. Біль та не менше двох критеріїв з трьох:
2а. Внутрішня ротація < 15° 2а.  ШОЕ  < 20 мм/год
2б. ШОЕ < 15 мм/год 2б. Остеофіти
(абозгинання в кульшовому суглобі 2в. Звуження суглобової щілини
> 115°) або
За. Внутрішня ротація < 15°
3б.  Ранкова скутість < 60 мин.
3в. Вік > 50 лет
3г. Біль при внутрішній ротації
Чутливість - 86% Чутливість - 89%
Специфічність — 75% Специфічність - 91%
Суглоби кистей
1.Тривалий біль або скутість
2. Кісткові розростання в двох та більше суглобів з 10, які оцінюються
3. Припухлість менше, ніж двох пястно-фалангових суглобів
4а.  Кісткові розростання, в т.ч.  2 та більше дистальних міжфалангових суглобів (2-й та 3-й дистальні міжфалангові суглоби можутьвраховуватися в двох критеріях: 2 та 4а) або
4б. Деформація одного або більше суглобів з 10,  які оцінюються *
Чутливість - 93%
Специфічність - 91%
* 2-й та 3-й дистальні міжфалангові суглоби; 2-й та 3-й проксимальні міжфалан-
гові суглоби; 1-ші зап’ястно-п’ястні суглоби обох кистей.

 

ІV.2. Диференційна діагностика ОА

У багатьох випадках, особливо на початку розвитку патологічного процесу, при неоднозначних результатах лабораторно-інструментального обстеження необхідно проводити диференційну діагностику ОА з наступними нозологіями:

Хвороба Бехтерева є захворюванням майже виключно чоловіків молодого віку. Провідним клінічним симптомом є двобічний сакроілеїт, як правило симетричний. Серед периферичних суглобів частіше симетрично уражаються гомілковостопні і колінні. Можуть розвиватися ахілобурсити та іридоцикліти. На момент звернення хворого нерідко турбує виключно периферичний артрит, однак при опитуванні вдається встановити наявність у минулому рецидивних попереково-крижових або грудних "радикулітів", а при огляді виявити обмеження рухів в поперековому відділі хребта, випрямлення поперекового лордозу або позитивні симптоми сакроілеїту. Більш ніж у 90% хворих визначається HLA-B27.

Псоріатичний артрит у переважній більшості випадків перебігає з ураженням шкіри. Якщо на відкритих ділянках шкіри бляшки не виявляються, слід уважно оглянути волосисту частину голови, вуха, лікті, пупок, крижі, пахвові западини, а також розпитати про наявність псоріазу у родичів. Важливими відмінними рисами суглобового синдрому є ураження всіх трьох суглобів одного, нерідко вказівного, пальця (осьове ураження), дистальних міжфалангових суглобів, раннє залучення великого пальця стопи, виражений набряк і багряно-фіолетове забарвлення шкіри над ураженими суглобами, біль у п'яткових кістках. Зазвичай артрит асиметричний і обмежується кількома суглобами, ранкова скутість невиражена і негенералізована. Характерно ураження нігтів - помутніння і смугастість нігтьових пластинок, симптом «наперстка». Менше, ніж у половини хворих може бути одно- або двобічний сакроілеїт, спондилоартрит і при цьому виявлятися HLA-B27.

На подагру хворіють в основному чоловіки (95%) з надмірною масою тіла у віці 35-55 років. Якщо захворювання перебігає класично – гострі напади моноартриту з частим ураженням першого плюеснефалангового суглоба, яскравим почервонінням і набряком шкіри, різким болем, підвищенням температури і самостійної регресією симптомів протягом 5-10 днів - труднощів в диференційній діагностики не виникає. У рідкісних випадках первинно поліартритичної форми захворювання вирішальне значення можуть мати підвищення рівня сечової кислоти в крові і виявлення кристалів уратів у синовіальній рідині. Діагноз інших мікрокристалічних артритів також базується на виявленні характерних кристалів при дослідженні синовіальної рідини за допомогою поляризаційної мікроскопії.

Ревматоїдний артрит (РА) є найпоширенішим системним запальним ураженням опорно-рухового апарату. Основою патологічного процесу при РА є хронічний прогресуючий синовіт, що призводить до поступової деструкції суглобів, у ряді випадків супроводжується позасуглобовими проявами. Найбільш характерним проявом є симетричний поліартрит з переважним залученням в дебюті суглобів кистей, особливо п'ястно-фалангових, проксимальних міжфалангових і зап'ястних суглобів. Артрити у хворих з РА часто супроводжуються теносіновітами м'язів-згиначів і особливо розгиначів, атрофією міжкісткових м'язів. Прогресування процесу призводить до типових для цього захворювання деформацій суглобів. На відміну від РА, у клінічній картині ОА на перший план виступає ураження великих (колінного, тазостегнового) суглобів, при цьому не характерно залучення п'ястно-фалангових, променезап'ясткових, гомілковостопних суглобів. Біль при ОА максимальний у вечірні години, носить переважно механічний характер, зникаючи або суттєво зменшуючись у спокої, що нехарактерно для РА. Ранкова скутість - мінімальна, тоді як при РА цей симптом, що корелює з активністю захворювання, часто змінює існування пацієнта, змушуючи істотно обмежувати рухову активність в ранкові години.

Найбільш ранньою рентгенологічною ознакою РА є навколосуглобовий (епіфізарний) остеопороз, який не притаманний ОА. Ключовою ознакою РА є утворення крайових узур і ерозій. Узури при РА мають рвані і нечітко окреслені краї, що відрізняє їх від кіст, що “відкрились” на суглобову поверхню при ОА – вони завжди оточені обідком остеосклерозу. Підвищення лабораторних маркерів запалення (ШОЕ, СРБ), яке спостерігається у більшості хворих з РА, не типово для ОА. Також істотно підвищує ймовірність РА позитивність хворих за РФ, anti-CCP / MCV. Найбільш складним є диференціювання ОА та дебюту серонегативного РА з мінімальними клініко-лабораторними ознаками запалення. У складних випадках показано проведення МРТ кистей з контрастним підсиленням, що дозволяє визначити характерні для РА синовіти.

Системний червоний вовчак може починатися або деякий час проявлятися тільки суглобовим синдромом. Зазвичай це симетричні поліартралгіі в дрібних і великих суглобах. Ексудативні зміни, як правило, відсутні, може спостерігатися ранкова скутість, субфебрилітет. Нерідко артралгії супроводжують міалгії. Навіть при тривалому перебігу артриту немає кісткових ерозій та істотного звуження суглобової щілини. Частіше хворіють жінки молодого віку. За відсутності типових еритематозних уражень шкіри на відкритих ділянках тіла встановленню діагнозу можуть сприяти виявлення енантеми твердого піднебіння, афтозного стоматиту, алопеції, сітчастого ліведо, а також ознаки фотосенсибілізації і ураження центральної нервової системи. У третини хворих на системний червоний вовчак може виявлятися РФ при наявності інших характерних гематологічних відхиленнь: лейкопенія і тромбоцитопенія, гемолітична анемія, хибнопозитивна реакція Вассермана, антинуклеарний фактор, антитіла до ядерних антигенів - нативної ДНК , Sm, Ro (SS-A).

Системна склеродермія починається в більшості випадків з синдрому Рейно. У частини хворих спостерігаються симетричні поліартралгіі в дрібних і великих суглобах, рідше виникають гонартрити. Найбільш важливим диференційно-діагностичним симптомом є ураження шкіри кистей і обличчя, що характеризується щільним набряком, індурацією, гіперпігментацією, пізніше атрофією і склерозом. Зміни лабораторних показників зазвичай незначні, у 30-40% хворих виявляється РФ.

На вузликовий поліартеріїт хворіють переважно чоловіки (до 70%) середнього віку. Артралгії або артрит можуть бути одними з перших симптомів захворювання. Уражаються частіше обидва гомілковостопних або колінних суглоба, іноді спостерігається мігруючий артрит. Поряд з цим типова висока лихоманка, швидко прогресуюче схуднення, болі в литкових м'язах. Досить рано розвиваються ураження шкіри (пурпура, вузлики, ліведо, ішемічні некрози), абдомінальний синдром, асиметричні неврити кінцівок, частіше нижніх, ураження нирок з артеріальною гіпертензією. В аналізах крові визначаються загально-запальні зміни. Серед лабораторних відхилень найбільше значення мають лейкоцитоз, часте виявлення поверхневого антигену вірусу гепатиту В (до 30% хворих), підвищення рівня лужної фосфатази та наявність у 20% хворих антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл, частіше перинуклеарних.

V. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ виконання протоколу

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛКПМД (КМП)) має перевірятися реєстрація в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП).

5.1. Вимоги до закладів охорони здоров’я та фізичних осіб-підприємців, які надають первинну медичну допомогу

5.1.1. Кадрові ресурси

Лікарі загальної практики – сімейні лікарі, лікарі терапевти дільничні, медичні сестри. В сільській місцевості допомога може надаватись фельдшерами (медичними сестрами загальної практики).

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

  1. Програма самолікування, індивідуальні чи групові заняття лікувальною фізкультурою.
  2. Теплові процедури (парафін, гаряче вологе обгортання тощо).
  3. Рекомендації з зниження маси тіла.
  4. Устілки при болях в суглобах, що пов`язані з біомеханічними чинниками.
  5. Допоміжні пристрої (тростини, милиці, шини та ін.) для зменшення навантаження на уражені суглоби.
  6. Парацетамол.
  7. Місцеві  НПЗЗ: мазі диклофенак, ібупрофен, піроксикам та ін.
  8. Пероральні НПЗЗ: диклофенак, ібупрофен, етодолак, кетопрофен, мелоксикам, німесулід, піроксикам  та ін.
  9. Інгібітори ЦОГ-2: целекоксиб, еторикоксиб, рофекоксиб.
  10. Інгібітори протонної помпи: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол.
  11.  Глюкокортикоїди пролонгованої дії для локального введення: бетаметазон, метилпреднізолону ацетат, триамцинолону ацетонід.
  12.  Повільнодіючі симптоматичні препарати: глюкозаміна сульфат, хондроїтина 4,6 сульфат, діацереїн, неомильовані сполуки олій авокадо та сої.
  13.  Препарати гіалуронової кислоти.

5.2 Вимоги до закладів охорони здоров’я та фізичних осіб-підприємців, які надають вторинну/третинну допомогу

5.2.1. Кадрові ресурси

Лікарі: ортопеди-травматологи, ревматологи, медичні сестри. За необхідності залучаються лікарі інших спеціальностей.

5.2.2 Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення. Відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

  1. Парацетамол.
  2. Місцеві  НПЗЗ: мазі диклофенак, ібупрофен, піроксикам та ін.
  3. Пероральні НПЗЗ: диклофенак, ібупрофен, етодолак, кетопрофен, мелоксикам, німесулід, піроксикам  та ін.
  4. Інгібітори ЦОГ-2: целекоксиб, еторикоксиб, рофекоксиб.
  5. Інгібітори протонної помпи: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол.
  6.  Глюкокортикоїди пролонгованої дії для локального введення: бетаметазон, метилпреднізолону ацетат, триамцинолону ацетонід.
  7.  Повільнодіючі симптоматичні препарати: глюкозаміна сульфат, хондроїтина 4, 6 сульфат, діацереїн, неомильовані сполуки олій авокадо та сої.
  8.  Препарати гіалуронової кислоти.

             Немедикаментозні засоби(нумерація не впливає на порядок призначення):

  1.  Програма самолікування.
  2.  Засоби для теплових процедур (парафін, гаряче вологе обгортання тощо).
  3.  Рекомендації зі зниження маси тіла.
  4.  Устілки при болях в суглобах, що пов`язані з біомеханічними чинниками.
  5.  Допоміжні пристрої (тростини, милиці, шини та ін.) для зменшення навантаження на уражені суглоби.
  6.  Черезшкірна електрична стимуляція нервів (TENS) для зняття більового ефекту.
  7. Атроскопічна стійка та інструментарій для проведення артроскопії.
  8. Інструментарій для проведення корегуючих остеотомій, артропластики, артродезу та ендопротезування суглобів.

VI. Індикатори якості

Форма 025/о - Медична карта амбулаторного хворого (Форма025/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування»

Форма 030/о - Контрольна карта диспансерного нагляду (Форма030/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування»

6.1 Перелік індикаторів якості медичної допомоги

  1. Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з ОА.
  2. Наявність у лікаря – травматолога-ортопеда чи ревматолога локального протоколу ведення пацієнта з ОА.
  3. Відсоток пацієнтів, для яких лікарем загальної практики - сімейним лікарем отримано інформацію про медичний стан впродовж звітного періоду.

 6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

6.2.1.А) Наявність у лікаря загальної практики – сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з ОА.

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації: «Остеоартроз».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги хворим на ОА, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов‘язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров‘я.

Бажаний рівень значення індикатора:

2016 рік – 90%

2017 рік та подальший період – 100%.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги хворим на ОА (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.2.А) Наявність у лікаря – ортопеда-трвматолога чи ревматолога локального протоколу ведення пацієнта з ОА.

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації: «Остеоартроз».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги хворим на ОА, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов‘язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров‘я.

Бажаний рівень значення індикатора:

2016 рік – 90%

2017 рік та подальший період – 100%.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями – ортопедами-травматологами чи ревматологами (закладами охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ОА), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів – травматологів-ортопедів чи ревматологів (закладів охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ОА), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів травматологів-ортопедів чи ревматологів (закладів охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ОА), зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів – травматологів-ортопедів чи ревматологів (закладів охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ОА), зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів – травматологів-ортопедів чи ревматологів (закладів охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ОА), зареєстрованих на території  обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги хворим на ОА (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем - ревматологом (закладом охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ОА).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.3.А) Відсоток пацієнтів, для яких лікарем загальної практики - сімейним лікарем отримано інформацію про медичний стан впродовж звітного періоду.

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації: «Остеоартроз».

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора. При аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих хворих, для яких не проводилося медичного огляду лікарем загальної практики – сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) або лікарем – травматологів-ортопедів чи ревматологом протягом звітного періоду. В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти медичного огляду хворого, а також наявність або відсутність повторних загострень захворювання.  Пацієнти, для яких такі записи в медичній документації відсутні, не включаються до чисельника індикатора, навіть у випадку, якщо лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги) має достовірну інформацію про те, що пацієнт живий та перебуває на території обслуговування (за відсутності даних медичного огляду).

Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров‘я), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги). Регіональне управління охорони здоров’я.

б) Дані надаються сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до регіонального управління охорони здоров’я.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) – автоматизована обробка.

Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги), шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров’я після надходження від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги),  зареєстрованих на території обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом остеоартроз.

Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом остеоартроз, для яких наведена інформація про медичний стан хворого із зазначенням відсутності або наявності повторних загострень захворювання.

Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

В.о. директора Департаменту

медичної допомоги МОЗ України

В. Кравченко

VII. Перелік літературних джерел

  1. Електронний документ «Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Остеоартроз», 2016.
  2. Наказ МОЗ України від 31.03.2015 № 183 «Про затвердження сьомого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності».
  3. Наказ МОЗ України № 751 від 28.09.2012 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України».
  4. Наказ МОЗ України № 33 від 23.02.2000 «При штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я».
  5. Наказ МОЗ України № 110 від 14.02.2012 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування».
  6. Наказ МОЗ України № 132 від 23.02.2012 р. «Про затвердження Примірного табеля оснащення лікувально-профілактичних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу».
  7. Наказ МОЗ України № 646 від 05.10.2011 «Про затвердження нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров'я України щодо реалізації Закону України "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві».
  8. Наказ МОЗ України № 127 від 02.03.2011 «Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень».
  9. Наказ МОЗ України № 734 від 31.10.2011 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування».
  10. Наказ МОЗ України № 735 від 31.10.2011 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні інтенсивного лікування».
  11. Наказ МОЗ України № 739 від 31.10.2011 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру».


Додаток

до уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Остеоартроз»

ПАМ’ЯТКА

ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ З ОСТЕОАРТРОЗОМ

Що таке остеоартроз?

Остеоартроз (ОA) чи деформуючий остеоартроз — дегенеративне захворювання суглобів, яке супроводжується змінами хрящової тканини на тлі механічного перевантаження і порушення суглобових поверхонь, що призводить до деформації і дисфункції переважно опорних суглобів (колінних, тазостегнових, гомілковоступневих). Остеоартроз є найпоширенішим захворюванням суглобів і розвивається частіше в старшому віці.

Розрізняють первинний та вторинний остеоартроз. Первинний ОА розвивається в здоровому хрящі під впливом надмірного його навантаження. Причини первинного ОА остаточно не відомі. Однак головними сприяючими факторами розвитку первинного ОА є: невідповідність між механічним навантаженням на суглобовий хрящ (професійним, побутовим, спортивним) і його можливістю чинити опір цьому впливу та спадкова схильність, що виражається, зокрема, в зниженні здатності хряща протистояти механічним впливам. До зовнішніх факторів, що сприяють розвитку первинного ОА, відносять також травми суглоба, незбалансоване харчування, інтоксикації (в т.ч. зловживання алкоголем), професійні шкідливості (нітрати, солі важких металів, гербіциди та ін.), перенесені вірусні інфекції. Внутрішні чинники, що призводять до розвитку первинного ОА: дефекти будови опорно-рухового апарату і порушення статики, які ведуть до зміни конгруентності суглобових поверхонь (плоскостопість, дисплазії, сколіоз хребта), надлишкова маса тіла, ендокринні порушення.

При вторинному ОА відбувається дегенерація вже попередньо зміненого суглобового хряща. Основними причинами вторинних ОА є травми суглоба, ендокринні захворювання (цукровий діабет, акромегалія та ін.), метаболічні порушення (гемохроматоз, подагра), захворювання суглобів (ревматоїдний артрит, інфекційні артрити та інші запальні захворювання суглобів).

В розвитку ОА має значення також дисбаланс гормонів в організмі, що призводить до зміни метаболізму хрящової тканини. Саме тому при нестачі статевих гормонів у жінок в постменопаузальному періоді ризик розвитку ОА різко зростає.

Що відбувається, коли Ви захворіли на ОA?

Патологічний процес при ОА характеризується втратою гіалінового суглобового хряща та зменшенням його еластичності з подальшим ущільненням субхондральної кістки, розвитком компенсаторних крайових розростань (остеофітів). Уражаються також структури м'яких тканин в суглобі і навколо нього: синовіальна оболонка, м'язи і зв'язки.

Якщо Ви хворієте на ОA, то, ймовірно, відчували болі в ураженому суглобі, які посилювались після тривалого навантаження на цей суглоб, утруднення руху в ньому, а також чули крепітацію (хрускіт) при русі в суглобах. Частіше вражаються колінні та тазостегнові суглоби, що зазнають найбільшого навантаження при надмірній вазі, а також дрібні суглоби кистей та перших пальців стоп. Для ОА характерні так звані «стартові болі» (які виникають на початку ходьби) та болі після тривалого навантаження, можлива також поява незначної ранкової скутості в суглобах тривалістю до 30 хвилин.

Прояви ОA у різних людей можуть відрізнятися. Запальний процес при ОА тривалий, характер перебігу хвилеподібний з періодами загострення та ремісії. Під час загострення, зокрема при розвитку запалення синовіальної оболонки суглоба (реактивного синовіту), біль в суглобах посилюється, з’являються ознаки запалення у вигляді почервоніння суглоба (тільки для дрібних суглобів, наприклад – пальців рук), потеплішання шкіри над ним, обмеження рухів, що потребує негайно звернення до лікаря.

Як діагностувати ОA?

Для встановлення діагнозу ОA лікарю необхідно розпитати Вас про історію розвитку захворювання, уточнити наявність ОА у батьків і провести обстеження. Ваш лікар може запитувати, чи збільшилась Ваша вага протягом останніх років, чи зазнавали Ви травм суглобів, чи мали місце навантаження (професійні, спортивні, побутові), пов'язані зі згинанням колінних суглобів, сидінням навпочіпки і ходінням по сходах, які є високим ризиком розвитку ОА колінного суглоба, тоді як підняття важких предметів, важка фізична робота пов'язані з ризиком розвитку коксартрозу (артрозу тазостегнового суглоба). Лікар з'ясовуватиме наявність і інших типових для ОA симптомів, включаючи появу болю після тривалого навантаження на суглоб та полегшення болю після відпочинку, характерний хрускіт під час рухів у суглобах. Має діагностичне значення періодичне «заклинювання» суглоба («блокадний» біль) - раптовий різкий біль у суглобі при найменшому русі, зумовлений ??защемленням частинки некротизованого хряща між суглобовими поверхнями. Біль зникає при певному русі, що повязано з видаленням частинки хряща з суглобової поверхні. Ознаками ОА є й наявність твердих вузликів (переважно в жінок) на бічних поверхнях суглобів пальців рук (так звані вузлики Гебердена та Бушара, що являють собою крайові кісткові розростання - остеофіти), в період формування яких відчувається печіння, поколювання, оніміння, що минають після утворення вузликів.

Лікар може рекомендувати провести аналізи крові, синовіальної рідини, рентгенологічне, ультразвукове чи, за потреби, магніто-резонасне дослідження суглобів. Звуження суглобової щілини в 2-3 рази порівняно з нормою, виражений субхондральний склероз, остеофіти на рентгенограмі вказують на високу ймовірність ОA.

Якамета лікування?

Мета лікування: зменшити біль, запалення, зупинити або сповільнити швидкість дегенерації суглобового хряща і поліпшити якість життя хворого. Сучасне лікування ОA в переважній більшості випадків дозволяє істотно поліпшити якість життя пацієнтів з цією хворобою.

Що допоможе усунути суглобовий біль?

Щоб зменшити біль у суглобах таобмеження рухіву них хворі, зазвичай, вдаються до прийому диклофенаку натрію, ібупрофену та ін. препаратів, що мають знеболювальну, протизапальну та жарознижувальну дію. Всі вони об'єднані в групу нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Однак НПЗП мають побічні дії, насамперед це дія на шлунково-кишковий тракт (ШКТ) з розвитком змін слизової оболонки аж до розвитку виразкових змін, що іноді ускладнюються кровотечею; вплив на функцію печінки, нирок, нервову систему, можуть провокувати загострення бронхіальної астми, викликати шкірний свербіж, висипання на шкірі.

З метою профілактики ускладнень Ваш лікар повинен при призначенні НПЗП поцікавитися, чи хворіли Ви гастритом, виразковою хворобою шлунка або дванадцятипалої кишки, серцево-судинними захворюваннями, чи спостерігалися раніше під час прийому НПЗП алергічні реакції, повинен обстежити функцію печінки, нирок. Якщо Ви хворіли на виразкову хворобу чи ерозивний гастрит, маєте деякі інші супутні захворювання та/або Вам доведеться довготривало приймати НПЗП, лікар може запропонувати Вам одночасний прийом лікарських засобів для профілактики шлунково-кишкових ускладнень (найчастіше це так звані інгібітори протонної помпи) або профілактики загострень серцево-судинних захворювань (наприклад, низькі дози аспірину).

У випадку легкого/помірного больового синдрому серед НПЗП слід віддавати перевагу парацетамолу, оскільки препарат може бути ефективним, а частота ускладнень при його застосуванні є значно меншою порівняно з іншими представниками групи НПЗП, у т.ч. при тривалому прийомі. Пероральний прийом парацетамолу доцільно поєднувати із зовнішнім застосуванням НПЗП на ділянки уражених суглобів.

Варто зазначити, що для зменшення ризику ускладнень під час прийому НПЗП Ви повинні дотримуватися дієти з обмеженням гострої, смаженої їжі, дотримуватися режиму харчування, приймати рекомендований препарат тільки через 15-20 хв після їжі. Слід виключити паління, різко обмежити вживання алкоголю, особливо одночасно з прийомом ліків. Не можна приймати велику дозу НПЗП за один прийом, а слід розподіляти її рівномірно протягом дня. Бажано застосування НПЗП в мінімальній ефективній дозі протягом можливого найкоротшого періоду часу. Не приймати одночасно декілька НПЗП.

Що треба знати про лікування глюкортикоїдами?

Глюкокортикоїди (ГК) є найпотужнішими і універсальними протизапальними препаратами, які мають виражену імуномодулюючу дію. Для лікування реактивного синовіту на тлі ОА, встановленого клінічно (місцеве підвищення температури, балотування наколінника) або за результатами УЗД, їх застосовують місцево у вигляді внутрішньосуглобових ін’єкцій.  Для уникнення появи ГК-індукованих ускладнень рекомендується вводити ГК в один і той самий суглоб не частіше, ніж один раз на 3 місяці.

Що таке базисна терапія?

До базисних препаратів для терапії ОА, що здатні модифікувати перебіг захворювання, належать глюкозаміну сульфат, хондроїтин сульфат, діацереїн, неомильовані сполуки олій авокадо та сої і гіалуронова кислота, що вводиться внутрішньосуглобово. Саме базисні препарати, на відміну від НПЗП і ГК, здатні зупинити структурні зміни суглобового хряща й прогресування ОА. Завдяки застосуванню цієї групи лікарських засобів у більшості пацієнтів вдається досягти значного зниження або повного припинення прогресування ОА і в цілому поліпшити прогноз захворювання. Всі базисні препарати або препарати сповільненої дії починають діяти поступово, але й дія їх утримується тривалий час після відміни. Структурно-модифікуючий ефект препаратів (сповільнення рентгенологічних змін в суглобі) відмічається через 2-3 роки після початку лікування.

Глюкозаміну сульфат (ГС)

Глюкозаміна сульфат - препарат, що сприяє відновленню структури хрящової тканини. ГС, що входить до складу препарату, є сіллю природного аміно-моносахарида глюкозаміну, аналогічного ендогенному глюкозаміну. Препарат стимулює процеси синтезу глікозаміногліканів і протеоглікану хряща, а також підвищує утворення гіалуронової кислоти в синовіальній рідині. Глюкозаміну сульфат пригнічує ферменти, що руйнують хрящову тканину, уповільнює руйнування хрящової тканини і перешкоджає розвитку і прогресуванню ОА.

Препарат призначений для перорального застосування у вигляді порошку, що слід розчинити в питній воді перед прийомом, або таблеток (в дозі 750 мг). Для досягнення максимального ефекту розчин рекомендується вживати під час прийому їжі. Тривалість терапії та дози глюкозаміну визначає лікар. Дорослим при ОА призначають прийом 1 пакетика чи 1 таблетки препарату на добу. Рекомендована тривалість терапії, залежно від тяжкості захворювання, становить від 4  тижнів до 6 місяців.

Вважається, що ГС є відносно безпечним у хворих, які не мають виражених змін з боку внутрішніх органів і, як правило, добре переноситься пацієнтами. У період терапії ГС можливий розвиток болю в епігастральній ділянці, порушень стільця, здуття живота (метеоризму), а також головного болю і шкірних реакцій гіперчутливості.

Хондроїтин сульфат (ХС)

ХС є найважливішим компонентом сполучної тканини і входить до складу кісток, хрящів, сухожиль, зв'язок. Він впливає на обмінні процеси у гіаліновому хрящі, зменшує дегенеративні зміни у хрящовій тканині суглобів, стимулює біосинтез глікозаміногліканів. При лікуванні препаратом зменшується болючість, зростає рухливість уражених суглобів, знижується потреба в НПЗП.

Рекомендується застосовувати препарат дорослим внутрішньо по 1-2 табл. в дозі 500 мг, мінімальна тривалість курсу - 6 тижнів; максимум клінічної дії спостерігається після застосування препарату протягом 2-3 місяців; рекомендується починати лікування з 2-х табл. на день (вранці та увечері), потім переходячи на 1 табл. на день; індивідуальну тривалість курсів і частоту прийому визначає лікар залежно від стадії хвороби, больового синдрому та клінічної відповіді.

При лікування ХС можуть відзначатися побічні дії у вигляді алергічних реакцій (шкірний висип, свербіж, кропив’янка тощо) та порушення роботи ШКТ (нудота, біль у животі, метеоризм).

Діацереїн

Діацереїн – препарат групи НПЗП з хворобо-модифікуючими властивостями. Він знижує активність запалення, деградації і наступного руйнування хряща при ОА. При тривалому застосуванні діацереїн стимулює синтез протеогліканів – складових суглобового хряща.

Стандартний прийом препарату полягає у застосуванні 1 капсули (50 мг) 2 рази на день (вранці і ввечері, після їжі). Капсули слід ковтати цілими, не розжовуючи, і запивати водою. Ефект від лікування слід очікувати через 2-4 тижні. Препарат приймається безперервно тривало або курсами тривалістю не менше 4 місяців.

При використанні діациреїну можуть розвиватися алергічні реакції, побічні явища з боку травної системи: діарея, нудота, блювання, біль у животі. У цьому випадку доза препарату повинна бути знижена до 1 капсули на день. У процесі лікування може мати місце інтенсивне забарвлення сечі від жовтого до коричневого кольору (залежно від кислотності сечі), що не вимагає зниження дози (чи відміни) препарату. Використання діацереїну протипоказано при вагітності. На час терапії діацереїном необхідно припинити грудне вигодовування.

Неомильовані сполуки олій авокадо та сої

Комбінований препарат, доскладу якого входять фітостероли та жирні кислоти, які отримують внаслідок гідролізу олій авокадо та соєвих бобів методом молекулярної дистиляції упропор­ції 1:2. Препарат відновлює нормальну структуру хряща, стимулюючи синтез протеогліканів і колагену.

Дорослі приймають препарат внутрішньо по 1 капсулі на добу, бажано вранці під час їжі, запиваючи водою. Курс лікування триває від 3 до 6 місяців на рік, якщо покращення протягом 3-х місяців не відбулося, лікування після місячної перерви можна продовжити ще на три місяці.

Препарат, зазвичай, не викликає побічних ефектів. Зрідка спостерігаються алергічні реакції. Під час вагітності та грудного вигодовування застосовувати препарат не рекомендується.

Гіалуронова кислота

Препарат застосовується внутрішньосуглобово у вигляді щотижневих ін’єкцій, зазвичай упродовж 5 тижнів. Дорослим та дітям старше 15 років призначають по 2 мл гіалуронової кислоти (20 мг) 1 раз на тиждень.

При застосування гіалуронової кислоти інколи можуть спостерігатись окремі випадки реакцій у місці ін’єкції, зокрема біль, набряк/припухлість, гіперемія, почервоніння, свербіж. Ці симптоми зникають протягом декількох днів, якщо дати суглобу відпочити та прикласти пакет з льодом. Лише в поодиноких випадках такі реакції бувають тривалішими і серйознішими. Зрідка спостерігаються випадки бактеріального артриту і реактивного артриту у місці внутрішньосуглобової ін’єкції. Можливий розвиток алергічних реакцій (шкірні реакції, кропив'янка, свербіж, дуже рідко – анафілактичний шок, але без фатальних наслідків).

Внутрішньосуглобову ін'єкцію повинні виконувати компетентні медичні працівники, згідно встановленої процедури і в асептичних умовах, необхідних для цього способу застосування; особлива обережність необхідна за наявності у Вас симптомів інфекції в місці ін'єкції, щоб запобігти можливому виникненню бактеріального артриту; перед виконанням внутрішньосуглобової ін'єкції Вам необхідно пройти обстежити для виявлення ознак гострого запалення і доцільності проведення ін'єкції; рекомендується не перенавантажувати суглоб протягом декількох годин після ін’єкції.

Вправи, діяльність, відпочинок - чому віддати перевагу?

Зазвичай відповідь на вищезазначене питання - баланс з усіх трьох. Лікувальна фізкультура, що відповідаєВашим можливостям, призначена Вашим лікарем або фахівцем з лікувальної фізкультури, допоможе Вам зберегти або поліпшити фізичну активність. Займаючись фізкультурою, Ви збережете гнучкість у суглобах, силу м'язівВашого тіла, поліпшите роботу серця і легенів. Співвідношення обєму лікувальної фізкультури, тривалості діяльності та відпочинку повинні ґрунтуватися на особливостях проявів Вашої хвороби. Однак слід уникати певних вправ, що збільшують навантаження на суглоби, зокрема - сидіння навпочіпки, присідання, тривалого стояння на ногах, частих підйомів сходами (не рекомендовані при ураженні колінних суглобів). Не слід виконувати вправи, долаючи біль.

За необхідності для зменшення навантаження на уражені суглоби нижніх кінцівок рекомендується використання допоміжних знарядь (милиці, тростини, шини) та  ортопедичного взуття з амортизацією (супінатори, устілки).

Чи потрібно застосовувати фізіотерапевтичне лікування при ОА?

Фізіотерапія (магнітотерапія, ультразвук, лазеротерапія) призначається тільки лікарем-фізіотерапевтом за відсутності протипоказань для цих методів лікування. Застосовування при ОА голкорефлексотерапії допомагає розслабити напружені м'язи навколо суглоба, сприяє зменшенню болю. Масаж знімає болісний спазм м'язів і покращує кровообіг у суглобі, але даний метод використовується тільки поза загостренням, причому масажується не сам суглоб, а тканини навколо нього. Серед інших фізіотерапевтичних методів застосовується електрофорез з використанням гелів, що містять протизапальні засоби (диклофенак, німесулід, гідрокортизон). Можливе також використати теплових процедур (парафін, гаряче вологе обгортання тощо).

Як уникнути загострень ОА?

Профілактика загострень ОАполягає в обовязковому регулярному моніторінгу реакції організму на призначену терапію. З метою контролю перебігу хвороби лікар рекомендуватиме Вам не рідше, ніж 1 раз на рік здійснювати відповідні обстеження: рентгенографічне дослідження суглобів, загальний аналіз крові та сечі, ЕКГ, рентгенографію органів грудної клітки. Під час візиту до лікаря визначаються показання до санаторно-курортного і своєчасного стаціонарного лікування.

Числід застосовувати санаторно - курортне лікування?

Невід'ємною частиною комплексного лікування та реабілітації при ОА є санаторно-курортне лікування, що включає позитивний вплив лікувальних грязей (Саки, Євпаторія, Куяльник, Бердянськ та ін.), сірководневих або аміаковмісних ванн, термальних джерел (Синяк, Берегово та ін.), саун, фізіопроцедур, масажу, занять ЛФК. Санаторно-курортне лікування рекомендується проводити щорічно лише після огляду лікарем і за відсутності загострення (реактивного синовіту). Під час перебування на курорті Ви повинні продовжувати прийом базисних препаратів.

Коли хірургія суглобів - кращий вибір?

Якщо Ви страждаєте від виражених болів, порушення функції суглоба, спричинених серйозним його пошкодженням, можлива заміна суглоба (ендопротезування) чи інше коригуюче хірургічне втручання. Ендопротезування великих суглобів є однією з найбільш ефективних наявних хірургічних процедур з дуже малою кількістю протипоказань.

Заміна суглоба допоможе Вам зберегти незалежність від оточуючих, підвищить якість життя. Після заміни суглоба показане проведення післяопераційної реабілітації для досягнення максимально можливої ??функції нового суглоба.

Для попередження прогресування деформацій суглобів лікуючий лікар може направити Вас на консультацію до ортопеда-травматолога з метою  підбору необхідних допоміжних засобів чи пристроїв.

Чи впливає дієта на перебіг ОА?

Ожиріння є одним із найважливіших факторів ризику розвитку ОА. Нормалізація маси тіла призводить до зниження ризику розвитку захворювання і його прогресування, зменшує біль в опорних суглобах і збільшує фізичну активність. Дієта повинна включати споживання необхідної кількості білка, вітамінів (краще – у складі овочів та фруктів), солей кальцію, морської риби. Необхідно обмежити вживання гострої, смаженої, жирної, кислої їжі. Харчування має бути трьох-чотириразове, невеликими порціями. Дієта обов’язково повинна поєднуватися з фізичною активністю.