Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину


Затверджено

Наказ Міністерства охорони

здоров'я України

06 листопада 2014 року № 826

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ  ПЕРВИННої, ВТОРИННої (спеціалізованої)

МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

АЛКОГОЛЬНИЙ ГЕПАТИТ

2014


Вступ

Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, «Алкогольна хвороба печінки», в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з алкогольним гепатитом. Положення уніфікованого клінічного протоколу спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам із АГ та охоплюють усі етапи. Заходи з профілактики, ранньої (своєчасної) діагностики та лікування даного захворювання дозволять суттєво поліпшити якість надання медичних послуг та зменшити витрати на медичну допомогу.

Перелік скорочень та визначень, що застосовані в протоколі

АГ Алкогольний гепатит
АХП Алкогольна хвороба печінки
АЛТ Аланінамінотрансфераза
АСТ Аспартатамінотрансфераза
ГГТП Гамма-глутамілтранспептидаза
ДФМ Дискримінантна функція Меддрея
МНО Співвідношення протромбінового часу пацієнта до стандартного протромбінового часу
МРТ Магнітно-резонансна томографія
ПУ Пропілтіоурацил
ПТІ Протромбіновий індекс
AUDIT Тести для ідентифікації порушень, що обумовлені споживанням алкоголю
GAHS Шкала Глазго оцінки алкогольного гепатиту
MELD Модель діагностики термінальної стадії захворювання печінки
SAME S-аденозилметіонін

І. Паспортна частина

1.1. Діагноз: алкогольний гепатит

1.2. Шифр згідно МКХ-10: К70.1

1.3. Потенційні користувачі:лікарі загальної практики-сімейні лікарі, лікарі терапевти дільничні, лікарі гастроентерологи.

1.4. Мета протоколу: організація надання первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам старшим 18 років з алкогольним гепатитом.

1.5. Дата складання протоколу: вересень 2014 рік

1.6. Дата перегляду протоколу: вересень 2017 рік

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Хобзей

Микола Кузьмич

Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги Міністерства охорони здоров’я України, д.м.н., професор, (голова робочої групи з клінічних питань до 19.05.2014 р.)

Харченко

Наталія В’ячеславівна

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Гастроентерологія» (згідно з наказом МОЗ України від 10.12.2012 № 526 – к), завідувач кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, член-кор. Національної академії медичних наук України, д.м.н., професор, (заступник голови робочої групи з клінічних питань)

Ліщишина

Олена Михайлівна

Директор департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України», ст.н.с., к.мед.н. (заступник голови робочої групи з методології)

Бабак

Олег Якович

Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 1 Державної установи «Національний Інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України», д.м.н., професор,

Бабінець

Лілія Степанівна

Завідувач кафедри первинної медико-санітарної допомоги та сімейної медицини Тернопільського Державного медичного університету iменi I. Я. Горбачeвського, д.м.н., професор

Драгомирецька

Наталія Володимирівна

Головний науковий співробітник, керівник відділу відновного лікування хворих гастроентерологічного профілю ДП «Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології» МОЗ України, професор кафедри загальної практики та медичної реабілітації Одеського національного медичного університету, д.м.н.

Дроговоз

Світлана Мефодіївна

Професор кафедри фармакології Харківського національного фармацевтичного університету, д.м.н., професор

Захараш

Михайло Петрович

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Проктологія», завідувач кафедри хірургії № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кор. Національної академії медичних наук України, д.м.н., професор

Звягінцева

Тетяна Дмитрівна

Завідувач кафедри гастроентерології Харківської медичної академії післядипломної освіти, д.м.н., професор

Корендович

Володимир Степанович

Головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності «Гастроентерологія» Управління охорони здоров’я
Житомирської обласної державної адміністрації, завідувач гастроентерологічного відділення Житомирської обласної клінічної лікарні ім. О.Ф. Горбачевського

Коруля

Ірина Анатоліївна

Доцент кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.

Матюха

Лариса Федорівна

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина», завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.м.н., професор

Марухно

Ірина Сергіївна

Асистент кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.

Маяцька

Оксана Віталіївна

Асистент кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклкнічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н.

Нікішаєв

Володимир Іванович

Завідувач відділення ендоскопічної діагностики та малоінвазивної хірургії Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, д.м.н.

Острополець

Наталія Андріївна

Начальник відділу високоспеціалізованої медичної допомоги управління надання медичної допомоги дорослим Департаменту медичної допомоги Міністерства охорони здоровя України

Рассказова

Людмила Миколаївна

Завідувач амбулаторії загальної практики – сімейної медицини с.Іванівка, Ставищанський район, Київська область

Свінціцький

Анатолій Станіславович

Завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д.м.н, професор

Скрипнік

Ігор Миколайович

Завідувач кафедри внутрішньої медицини №1 Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія», д.м.н., професор

Ткач

Сергій Михайлович

Професор кафедри внутрішньої медицини № 1 з курсом післядипломної підготовки з гастроентерології та ендоскопії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д.м.н., професор

Фомін

Петро Дмитрович

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Хірургія» (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10.12.2012 № 526 – к), завідувач кафедри хірургії № 3 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, академік Національної академії медичних наук України, д.м.н., професор,

Худошина

Ольга Валентинівна

Заступник начальника Управління – начальник відділу з питань якості та оцінки відповідності Управління з питань якості надання медичної допомоги Міністерства охорони здоров’я України

Червак

Ігор Миколайович

Головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності «Гастроентерологія» Головного управління охорони здоров’я  Київської міської державної адміністрації, завідувач гастроентерологічного відділення Київської міської клінічної лікарні № 8


Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Горох

Євген Леонідович

Начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України»

Шилкіна

Олена Олександрівна

Начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охорони здоров’я ДП «Державний експертний  центр Міністерства охорони здоров’я України»

Адреса для листування:

Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», 03151, м.Київ, вул.Ушинського,40. Електронна адреса: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра..

Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайтіМіністерства охорони здоров’яhttp://www.moz.gov.uaтав Реєстрі медико-технологічних документів за посиланням: http://www.dec.gov.ua/mtd/vybirtemy.html

Рецензенти

Приходько Вікторія Юріївна

Професор кафедри терапії і геріатрії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, д.м.н., професор

Шекера Олег Григорович

Директор Інституту сімейної медицини НМАПО імені П.Л.Шупика, професор кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги НМАПО імені П.Л. Шупика, д.м.н.


1.8. Коротка епідеміологічна інформація

Алкогольний гепатит (АГ) входить до структури «Алкогольна хвороба печінки» (АХП) та включає широкий спектр нозологій від неускладненого стеатозу до цирозу печінки, що викликані систематичним вживанням алкогольних напоїв.

Зловживання алкоголем є важливою медико - соціальною проблемою в усьому світі, особливо у США, в країнах Європи, у тому числі і в Україні. Згідно зі статистичними даними, 4,65 % американців відповідають критеріям зловживання алкоголем, а 3,81 % - критеріям алкогольної залежності. Серед населення США у 2003 році 44 % усіх летальних випадків від захворювань печінки були пов’язані із зловживанням алкоголем. Рівень захворюваності та смертності від АХП у популяції залежить від показника споживання алкоголю на одну особу. Щоденне вживання алкоголю у дозі більше 60 г на добу призводить до формування стеатозу печінки, який у  5-15 % випадків прогресує у фіброз та цироз печінки. У 10-35 % пацієнтів госпіталізованих з приводу алкоголізму діагностують АГ, який характеризується широким спектром морфологічних змін у тканинах печінки та, відповідно, варіацією ступеня тяжкості від середнього до важкого, значно погіршуючи короткостроковий прогноз захворювання.

Достовірні дані щодо розповсюдженості АГ в Україні відсутні.

ІІ. Загальна частина

Діагноз «Алкогольна хвороба печінки» (АХП) рекомендується для визначення гетерогенних порушень структури та функції печінки, що розвинулись внаслідок тривалого систематичного вживання алкоголю. Спектр нозологій об’єднаних під назвою «Алкогольна хвороба печінки» включає: алкогольний гепатит, стеатоз, фіброз та цироз печінки. Діагноз АХП, в тому числі і АГ, має ґрунтуватися на комбінації характерних ознак, а саме на оцінці скарг хворого, анамнестичних даних щодо зловживання алкоголем, клінічних та лабораторних проявів захворювання печінки. Враховуючи складність виявлення алкогольної причини захворювання та неспецифічність клінічної симптоматики та лабораторних проявів АГ, лікарям доцільно підтверджувати алкогольний ґенез ураження печінки шляхом проведення анкетування пацієнта та членів його сім’ї.


ІІІ. Основна частина

3.1 для ЗАКЛАДІв охорони здоровя, що надають первинну медичну допомогу

Положення протоколу Обґрунтування Необхідні дії лікаря
1. Первинна профілактика

1.1. Підтримка здорового способу життя, не зловживання алкоголем.

1.2. Повноцінне, збалансоване харчування.

1.3. Заняття спортом та дотримання раціонального  режиму праці та відпочинку.

Існують докази щодо виникнення  АГ у результаті систематичного, тривалого вживання алкоголю. Стандартна порція, прийнята як «безпечний» еквівалент, складає 8 г етанолу. Пацієнтам  хоча б з одним епізодом АГ рекомендована повна відмова від вживання алкоголю

.

Обов’язкові:

Надання рекомендацій щодо уникання впливу факторів ризику розвитку АГ, що пов’язані зі способом життя та зловживанням алкоголем.

2. Діагностика

Діагностичні заходи спрямовуються на встановлення алкогольного ґенезу ураження печінки, диференційної діагностики щодо гепатитів неалкогольної етіології, пухлин та метастазів у печінку.

Обовязковим є визначення функціонального стану печінки за показниками біохімічного аналізу крові.

Доведено, що у діагностиці АГ має значення ретельно зібраний анамнез, який дозволяє встановити факт зловживання алкоголем.

З діагностичною метою застосовуються  скринінгові тести.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

2.1. Збір анамнезу, при цьому оцінити:

2.1.1. тривалість зловживання алкоголем;

2.1.2. результати діагностичних тестів CAGE, AUDIT (додатки 1, 2);

2.1.3. симптоми та фактори, що свідчать про розвиток гепатиту іншої етіології (вірусної, токсичної, аутоімунної, медикаментозної).

2.2. Фізикальне обстеження:

(див. розділ 4.2.).

2.3. Лабораторні методи обстеження:

2.3.1. загальний аналіз крові з формулою);

2.3.2. біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ та їх співвідношення, ГГТП, ЛФ, білірубін та його фракції, ЛДГ, загальний білок, альбумін, гамма-глобуліни, креатинін);

2.4. Інструментальні методи обстеження:

2.4.1. УЗД печінки та органів черевної порожнини.

2.4.2 ЕКГ;

2.5.Консультації:

2.5.1. гастроентеролог.

2.6. При необхідності

консультації:

2.6.1. інфекціоніст (при позитивних маркерах вірусних гепатитів);

2.6.2. невропатолог (при ознаках енцефалопатії, полінейропатії);

2.6.3. нарколог (для надання допомоги щодо відмови від алкоголю).

3. Лікування

Лікування АГ та його ускладнень проводиться лікарем гастроентерологом, водночас, лікар загальної практики-сімейний лікар/ терапевт дільничний може призначати заходи з корекції способу життя, дотримання режиму харчування, праці та відпочинку, призначати симптоматичне лікування.

Доведено, що повна відмова від прийому алкоголю є найбільш вагомою складовою успіху терапевтичного втручання при АГ, що дозволяє знизити темпи ураження печінки, покращити прогноз та мінімізувати ускладнення у пацієнтів. Обов’язковою умовою лікування пацієнтів з АГ є дотримання висококалорійної дієти з пропорцією білка 1,2-1,5 г/кг

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

3.1. Призначити корекцію способу життя, зокрема режиму та калорійності харчування із дотриманням достатнього вмісту білків, вітамінів та мікроелементів.

3.2. Надати рекомендації  щодо відмови від вживання алкоголю та скерувати на консультацію до нарколога.

3.3. Забезпечити медикаментозну корекцію супутніх захворювань.

4. Подальше спостереження / диспансеризація

Пацієнти з АГ потребують подальшого спостереження у лікаря загальної практики – сімейного лікаря/дільничного терапевта, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом плану лікування  та рекомендацій спеціалістів. При необхідності призначає симптоматичне лікування.

Доведено, що АГ, особливо при важкому перебігу, є фактором ризику госпітальної летальності.

Продовження вживання алкоголю призводить до розвитку алкогольного стеатогепатиту (АСГ), надалі до хронічного гепатиту (жирова дистрофія з некрозами гепатоцитів, мезенхімальною реакцією), а за умови подальшого прогресування – цирозу печінки (незворотний процес у печінці із системними проявами алкоголізму: енцефалопатією, кардіоміопатією тощо).

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

4.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о) та контроль дотримання плану лікування та диспансеризації.

4.2. Проведення диспансеризації пацієнта 1 раз на 6 місяців з метою контролю за дотриманням абстиненції, фізикального та лабораторного обстеження для виявлення клінічних та лабораторних ознак прогресування АГ.

4.3. Скерування до гастроентеролога при погіршенні стану та виникненні ускладнень.

4.4. Надання рекомендацій щодо здорового способу життя, необхідності абстиненції, режиму харчування та фізичних навантажень.

Бажані:

Оцінка стосовно скерування на санаторно-курортне лікування, після нормалізації функціонального стану печінки за показниками біохімічного аналізу крові  та відсутності протипоказань.

3.2. Для ЗАКЛАДІв охорони здоровя, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу

Положення протоколу Обґрунтування Необхідні дії лікаря
1.  Профілактика

Обов’язковою умовою попередження  рецидиву або переходу АГ у хронічну форму є повна відмова від вживання алкоголюпацієнтів, у яких був  хоча б  один епізод АГ.

Здоровий спосіб життя та повноцінне харчування є важливими доповненнями до абстиненції.

Існують беззаперечні докази стосовно прогресування хвороби при подальшому вживанні алкоголю навіть у незначних кількостях.

Крім того Білково-калорійна незбалансованість раціону є фактором несприятливого прогнозу при АГ.

Обов’язкові:

1.1. Призначити корекцію факторів ризику розвитку АГ, що пов’язані зі способом життя та зловживанням алкоголем.

1.2. Надавати рекомендації щодо здорового способу життя.

1.3. Рекомендувати пацієнтам із діагностованим АГ повну відмову від вживання алкоголю.

1.4. Надавати рекомендації щодо харчування пацієнтів із АГ (воно має бути повноцінним, підвищеної калорійності та збалансованим стосовно білків, вітамінів і мікроелементів).

2. Госпіталізація

Госпіталізація здійснюється при:

2.1. алкогольному гепатиті помірної або високої активності;

2.2. неефективності амбулаторного лікування;

2.3. ускладненнях АГ (цироз печінки, портальна гіпертензія, кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу).

Госпіталізація пацієнтів з АГ у стаціонар здійснюється при важкому протіканні АГ,   що потребує призначення кортикостероїдів, гепатопротекторів та проведення адекватної дезінтоксикаційної терапії та парентерального харчування в умовах стаціонару.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

При плановій госпіталізації заповнюється відповідна медична документація:

- направлення на госпіталізацію.

3. Діагностика

Діагностичні заходи спрямовуються на:

підтвердження алкогольного ґенезу ураження печінки, диференційної діагностики щодо гепатитів неалкогольної етіології (неалкогольний стеатогепатит, вірусний, токсичний, медикаментозний, аутоімунний гепатити), пухлин та метастазів печінки.

Для підтвердження діагнозу може бути проведена біопсія печінки, (враховуючи наявність типових гістологічних ознак алкоголь-індукованого ураження печінки).

Біопсія печінки виконується з урахуванням відсутності коагулопатії та передбачуваних факторів ризику розвитку ускладнень.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

3.1. Збір анамнезу, при цьому оцінити:

3.1.1. Тривалість зловживання алкоголем;

3.1.2. Результати скринінгових тестів CAGE, AUDIT (додатки 1, 2);

3.1.3. Скарги (див. IVрозділ);

3.1.4. Диференційна діагностика (див. IVрозділ).

3.2. Фізикальне обстеження.

(Див. підрозділ 4.2 розділу IV).

3.3. Лабораторні методи обстеження:(підрозділ 4.3.1)

3.3.1. Загальний аналіз крові;

3.3.2. Біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛФ, білірубін та його фракції, ЛДГ, загальний білок, альбумін, гамаглобулін, креатинін);

3.3.3. Коагулограма (фібриноген, протромбіновий індекс, час МНО).

За необхідності:

3.3.4. Маркери вірусних гепатитів (HbsAg, анті-HCV);

3.3.5. Маркери аутоімунних гепатитів: антимітохондріальні антитіла (AMA), антинуклеарні антитіла (АNA), антитіла до гладких м’язів (SMA), антитіла до мікросом печінки та нирок (LKM1, LKM2), антитіла до розчинного печінкового антигену (SLA);

3.3.6. Кров на ВІЛ;

3.3.7. Кров на α-фетопротеїн.

4. Інструментальні методи обстеження:

4.1. ЕКГ;

4.2. УЗД печінки, органів черевної порожнини.

При необхідності

4.3. МРТ органів черевної порожнини;

4.4. Біопсія печінки;

4.5. ФГДС (виключення варикозно розширених вен стравоходу);

4.6. Ректороманоскопія (виключення розширення гемороїдальних вен).

5. Направити на консультацію, при необхідності, до:

5.1. інфекціоніста;

5.2. невропатолога;

5.3. проктолога;

5.4. онколога ;

5.5. кардіолога. (розд.IV, підрозділ 4.5; 4.6).

4. Лікування

При лікуванні пацієнтів з АГ необхідним є оптимальне поєднання медикаментозних та немедикаментозних засобів. Лікування АГ здійснюється амбулаторно та стаціонарно в залежності від ступеня тяжкості алкоголь-індукованого ураження печінки та стратифікації факторів ризику несприятливого прогнозу.

Лікарям, які лікуютьтаких пацієнтів, важливо пам’ятати, що АХП не є ізольованим захворюванням. Можлива також наявність порушень функцій інших органів, обумовлених вживанням алкоголю, у тому числі кардіоміопатія, слабкість скелетних м’язів, порушення функцій підшлункової залози, алкогольна нейропатія. При клінічному обстеженні необхідно звернути увагу на виявлення цих порушень для призначення відповідного лікування.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

4.1. Немедикаментозне лікування

4.1.1. Надання рекомендацій щодо дотримання режиму праці та відпочинку;

4.1.2. Рекомендувати повну відмову від вживання алкоголю;

4.1.3. Надання рекомендацій щодо дотримання необхідної калорійності харчового раціону з високим вмістом білку, збалансованості за складом вітамінів та мікроелементів;

4.1.4. Призначення інтенсивної дезинтоксикаційної терапії та парентерального харчування у випадку важкого протікання АГ.

3.2. Медикаментозне лікування:

3.2.1. Засоби для полегшення дотримання абстиненції;

3.2.2. Кортикостероїди;

3.2.3. Периферичні вазодилятатори (пентоксифілін);

3.2.4. Антиоксиданти;

3.2.5. Тяжкий ступінь АГ потребує медикаментозного лікування під контролем індексів: ДМФ, MELD, GAHS.

5. Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, що містить інформацію щодо отриманого лікування, особливостей перебігу захворювання, рекомендації відносно подальшого лікування та спостереження.

Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

- значне зменшення або ліквідація клінічних проявів АГ та/або деструктивних змін у печінці;

-  усунення ускладнень АГ;

- нормалізація або покращення результатів лабораторних тестів.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

5.1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о);

5.2.Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю;

5.3. Надати інформацію щодо необхідності проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації, повторного звернення при виникненні нових симптомів захворювання;

5.4. Надати рекомендації щодо обов’язкового лікування супутніх захворювань.

6. Подальше спостереження

Пацієнти з АГ знаходяться на диспансерному обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря/дільничного терапевта з метою контролю за дотриманням абстиненції, режиму харчування, фізичного навантаження та надання медикаментозної корекції, яка не відрізняється від такої при гепатиті іншої етіології.

Прогресування АГ може призвести до розвитку фіброзу та цирозу печінки, формування ускладнень: кровотеч із варикозно-розширених вен стравоходу, спонтанного бактеріального перитоніту.

Необхідні дії лікаря

Обов’язкові:

Проводити диспансеризацію пацієнта 1 раз на 6 місяців, що включає:

6.1. збір анамнезу;

6.2. фізикальне обстеження;

6.3. лабораторне обстеження з метою виявлення клінічних та лабораторних ознак прогресування АГ (див. розділ IV);

6.4. при необхідності –

- УЗД печінки;

-  направлення до гастроентеролога;

6.5. надання рекомендацій щодо здорового способу життя, необхідності абстиненції, режиму харчування та фізичних навантажень.

Бажані:

Направлення на санаторно-курортне лікування, при показах та відсутності протипоказів.


ІV. Опис етапів медичної допомоги

4. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

4.1.Анамнез

У діагностиці АГ важливим є:

4.1.1. встановлення факту тривалого зловживання алкоголем, що не завжди просто зробити на основі зібраного анамнезу. Проводять скринінг пацієнтів щодо зловживання алкоголем за допомогою опитувальника CAGE (Мічіганський алкогольний скринінг-тест) а для ідентифікації порушень, зумовлених вживанням алкоголю – тест AUDIT (Додатки 1, 2 ).

4.1.2. скарги: (на початкових стадіях характерні для усіх гепатитів): немотивована слабість швидка втомлюваність, зниження працездатності, погіршення апетиту, нудота, погана переносимість жирної їжі, гіркота у роті, відчуття дискомфорту, іноді болю у правому підребер'ї, пожовтіння шкіри та білків очей.

4.1.3. фактори ризику розвитку алкогольного гепатиту (АГ):

-  вживання алкоголю в небезпечних дозах (більше 30 г етанолу щодня для чоловіків та більше 20 г - для жінок);

- регулярні порушення режиму харчування, сну та відпочинку, «сидячий» спосіб життя, недостатнє фізичне навантаження що поєднується зі зловживанням алкоголем регулярно та у великих кількостях.

4.2. Фізикальне обстеження

При клінічному обстеженні пацієнта слід звернути увагу на зовнішній вигляд:

4.2.1. колір шкіри та склер (може бути жовтушність білків очей та шкіри);

4.2.2. оглянути шкіру на предмет висипань (спостерігаються судинні зірочки на шкірі в області плечового пояса, передньої поверхні грудної клітки та черевної стінки, свербіння шкіри);

4.2.3. червоні долоні та/або яскраво червоний, «лакований» язик;

4.2.4. стан відживлення пацієнта (виснаження, схуднення);

4.2.5. загрозливі симптоми, що свідчать про важку форму та пізню стадію захворювання:

-         печінкова енцефалопатія (тремор пальців кистей, погіршення пам’яті, агресивність);

-         різке схуднення, сухість шкіри та землистий її відтінок;

-         асцит.

4.3. Лабораторне обстеження:

4.3.1. Загальний аналіз крові (при алкогольному ураженні печінки може спостерігатися макроцитоз еритроцитів, тромбоцитопенія).

4.3.2. Біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛФ, білірубін та його фракції, ЛДГ, загальний білок, альбумін, гаммаглобуліни, креатинін):

-  при важкому протіканні АГ, вміст АСТ в сироватці крові підвищений до 2-6 показників норми;

- характерне співвідношення активності АСТ/АЛТ > 2, або АСТ/АЛТ  > 3;

-  зниження рівня ГГТП (<100) або значення співвідношення вмісту загального білірубіну/ГГТП > 1, що є прогностичним фактором летального результату впродовж 1 року у пацієнтів, які страждають алкогольним цирозом печінки.

4.3.3. Коагулограма (фібриноген; протромбіновий індекс, час МНО).

За необхідності:

4.3.4. маркери вірусних гепатитів (HbsAg, анті-HCV);

4.3.5. маркери аутоімунних гепатитів: антимітохондріальні антитіла (AMA), антинуклеарні антитіла (АNA), антитіла до гладких м’язів (SMA), антитіла до мікросом печінки та нирок (LKM1, LKM2), антитіла до розчинного печінкового антигену (SLA);

4.3.6. кров на ВІЛ;

4.3.7. кров на α-фетопротеїн.

4.4. Інструментальні методи обстеження

Неінвазивні

4.4.1. УЗД печінки та органів черевної порожнини;

4.4.2. ЕКГ.

За необхідності:

4.4.3. МРТ органів черевної порожнини;

4.4.4. КТ органів черевної порожнини.

Інвазивні:

4.4.5. біопсія печінки - при відсутності протипоказань з урахуванням відсутності коагулопатії, у разі тяжкої клініки гепатиту та неуточненого діагнозу. Гістологічні ознаки алкоголь-індукованого ураження печінки залежать від стадії патологічного процесу: великокрапельна жирова дистрофія, глобулярні запалення, перипортальний фіброз, наявність тілець Меллорі, вакуолізація ядер лейкоцитів, проліферація жовчних протоків.

За гістологічними критеріями виділяють:

- жировий гепатоз або неускладнений стеатоз;

-  алкогольний гепатит та хронічний гепатит з фіброзом;

-  цироз печінки.

За необхідності:

4.4.6. ФГДС (виключення варикозних вен стравоходу);

4.4.7. Ректороманоскопія (виключення розширення гемороїдальних вен).

4.5. Алгоритм диференційної діагностики

Диференційна діагностика АГ проводиться з метою виключення інших причини гострого та хронічного ураження печінки, що можуть супроводжуватись подібними порушеннями її функціонального стану:

-          вірусні гепатити С, В;

-          аутоімунні гепатити;

-          ураження печінки при системних захворюваннях сполучної тканини;

-          медикаментозно-індуковані ураження печінки;

-          застійна серцева недостатність;

-          токсичні ураження печінки;

-          ураження печінки при ВІЛ;

-          ураження печінки при онкологічних захворюваннях з метастазуванням у тканини печінки;

-          гепатоцелюлярна карцинома.

4.6. Консультації спеціалістів

4.6.1. інфекціоніст (при позитивних маркерах вірусних гепатитів);

4.6.2. невропатолог (при явищах енцефалопатії, полінейропатії);

4.6.3. кардіолог (підозра на застійну серцеву недостатність);

4.6.4. проктолог (при розширенні гемороїдальних вен);

4.6.5. онколог (підозра на злоякісне новоутворення).

Клінічний діагноз АГ ґрунтується на наявності типової клінічної картини, поєднанні тяжких порушень функціонального стану печінки із зловживанням алкоголем за умов виключення інших причин гострого та хронічного ураження печінки.


(Рис.1) Терапевтичний алгоритм ведення пацієнтів з алкогольним гепатитом

                                                         17.08


Для стратифікації пацієнтів можуть бути запропоновані й інші системи:

  • індекс MELD (модель діагностики термінальної стадії захворювання печінки) (табл. 1),
  • Шкала Глазго для оцінки прогнозу алкогольного гепатиту (GAHS) (табл. 1).

Можливе одночасне застосування декількох індексів для уточнення прогнозу. Так, порогові значення індексів ДМФ ≥ 32 та індексу MELD > 11 є еквівалентними з однаковою чутливістю і специфічністю і свідчать про несприятливий прогноз. Динамічне тестування та розрахунку зазначених індексів в період госпіталізації (індексів MELD і ДМФ) впродовж 1-го тижня, і визначення їх зміни з часом характеризує прогноз захворювання. Зміна значення індексу MELD на ≥ 2 бали в період 1-го тижня стаціонарного лікування є незалежним прогностичним фактором госпітальної смертності. Прогностичну здатність нещодавно запропонованої шкали GAHS з методом ДМФ можна співставити.

У зв'язку з тим, що завдання раннього виявлення пацієнтів максимального ризику несприятливого результату вимагає максимально високої чутливості оцінки, для визначення пацієнтів, які потребують лікування, представляється обґрунтованим застосування методу ДМФ (при пороговому індексі, рівному 32 і/або наявності енцефалопатії).

             Прогностичні системи, які застосовуються у випадку алкогольного

Таблиця 1.                                      гепатиту

Назва Початкова вибірка Складові Прогноз
1. Дискримінантна функція Меддрея (модифікована) (1989) (158) n = 66 ДМФ = 4,6 х (ПВ пацієнта – ПВ контроль) + загальний білірубін в сироватці крові (мг/дл) Несприятливий прогноз при індексі ≥ 32
2. Індекс MELD (2001)** (160) n = 1179 Індекс MELD = 3,8 × loge (білірубін, мг/дл) + 11,2 × loge (МНО) + 9,6 × loge (креатинін, мг/дл) + 6,4 Несприятливий прогноз при індексі > 18
3. Шкала Глазго для оцінки прогнозу алкогольного гепатиту (2005) (161) n = 241

Оцінка*:

Несприятливий прогноз при індексі > 8 (розрахунок за показниками, що отримані в 1 або 7 день госпіталізації)

Вік

Лейкоцити

Сечовина, ммоль/л

Протромбіновий час,

Білірубін, ммоль/л

1

< 50

< 15

< 5

< 1,5

< 7,3

2

≥ 50

≥ 15

≥ 5

1,5 – 2,0

7,3- 14,6

3

-

-

-

≥ 2

>14,6

* Індекс Глазго розраховується шляхом складання балів за 5-ма перемінними: вік, вміст лейкоцитів, вміст сечовини в крові, протромбінового часу, розрахованого, як співвідношення пацієнт/контроль та вміст білірубіну. Розрахунок проводиться на підставі даних, отриманих у 1 або 7 день госпіталізації.

** Індекс MELD (модель діагностики термінальній стадії захворювання печінки) використовується для визначення ризику летального результату в 90-денний термін. Он-лайн калькулятор: www.mayoclinic.org/meld/mayomodel7.html.

4.7. Алгоритм немедикаментозного та медикаментозного лікування

4.7.1. Немедикаментозне лікування

- повна відмова від вживання алкоголю (при необхідності, за допомогою медикаментозних засобів);

- харчування при алкоголь-індукованому ураженні печінки за своїм кількісним та якісним складом та енергетичною цінністю повинно відповідати фізіологічним потребам людини. Рекомендований частий прийом їжі невеликими порціями з поживним сніданком та легкою вечерею, калорійність раціону 35-40 ккал/кг маси тіла із вмістом білка 1,2-1,5 г/кг.

Усім пацієнтам, які страждають на алкогольний гепатит або АХП пізньої стадії, а також мають дефіцит вітамінів та мінералів, необхідне визначення ступеня порушення білково-калорійної недостатності. Пацієнтам із високим ступенем недостатності та важким протіканням АГ показана інтенсивна дезинтоксикаційна терапія з подальшим проведенням парентерального харчування.

4.7.2. Медикаментозне лікування

Пацієнти, які страждають на алкогольний гепатит легкого та середнього ступеня тяжкості, визначений як індекс ДМФ < 32, без печінкової енцефалопатії, у випадку зниження рівня білірубіну або індексу ДМФ впродовж 1-го тижня після госпіталізації вимагають ретельного моніторингу. В залежності від стану, такі пацієнти інколи потребують специфічних медикаментозних втручань, але вони не завжди ефективні, за винятком нутрітивної підтримки та абстиненції.

Тяжкий ступінь АГ потребує медикаментозного лікування під контролем індексів: ДМФ, MELD, GAHS.

Призначення кортикостероїдів:

-         при значеннях індексів ДМФ<32, без печінкової енцефалопатії або MELD<18 або  GAHS<8 проводять нутрітивну підтримку та дотримуються абстиненції, кортикостероїди не призначають;

-         при значеннях індексів ДМФ≥32, за наявності печінкової енцефалопатії та без неї (при відсутності протипоказань) застосовують кортикостероїди: преднізолон 40 мг/добу впродовж 28-ми днів, з подальшим поступовим зниженням дози впродовж 2 тижнів до повної відміни.

Призначення інгібітора фосфодіестерази (пентоксифіліну):

при значеннях індексів ДМФ≥32, наявності печінкової енцефалопатії та без неї, за наявності протипоказань до прийому кортикостероїдів, можна розглянути доцільність призначення пентоксифіліну по 400 мг перорально,

3-чі  на день впродовж чотирьох тижнів.

Призначення мембрано-стабілізуючих препаратів (гепатопротекторів)

  1. s-аденозилметіонін 400 мг (2 ампули 800 мг/добу) внутрішньовенно струминно 10-14 днів, потім перорально 800 мг/добу (2 таблетки) до 2-х місяців;
  2. урсодезоксихолева кислота в капсулах 250-500 мг, підрахунок дози 13 -15мг/кг, 3 - 6 місяців.

Призначення антиоксидантів:

  1. Токоферолу ацетат  (вітамін Е) 200 МО по  1-2 капсули на добу (200-400 МО/добу).

4.8. ВИПИСКА З ПОДАЛЬШИМИ РЕКОМЕНДАЦІЯМИ

Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

-          значне зменшення або ліквідація клінічних проявів АГ та/або деструктивних змін у печінці;

-          усунення ускладнень АГ;

-          нормалізація або покращення результатів лабораторних тестів.

При виписуванні пацієнту надається:

-         виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми (форма № 027/о), із зазначенням діагнозу та містить інформацію щодо отриманого лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації стосовно подальшого лікування та спостереження;

-          рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю;

-          рекомендацій щодо проведення обов’язкового медикаментозного лікування супутніх захворювань у відповідності до стандартів та протоколів, консультації кардіолога, хірурга (за показаннями).

4.9. Подальше спостереження та медична реабілітація

Пацієнти, які успішно закінчили лікування алкогольного гепатиту, та у яких не розвинулися важкі ускладнення, повинні пам’ятати, що лише повна відмова від вживання алкоголю впродовж життя, повноцінне харчування, збалансоване за своїм кількісним та якісним складом, енергетичною цінністю, здоровий спосіб життя дає можливість уникнути нових загострень гепатиту, та запобігти тяжким ускладненням.

Пацієнти, у яких розвинулися ускладнення хвороби (хронічний алкогольний гепатит, портальна гіпертензія, цироз печінки) перебувають під наглядом у лікаря загальної практики – сімейного лікаря/терапевта дільничного, який при необхідності, у разі погіршення стану скеровує на додаткові обстеження та консультацію до гастроентеролога.

Диспансерний огляд пацієнтів з АГ проводиться 2-чі на рік та включає:

4.9.1. збір анамнезу, при цьому оцінити загальний стан та вигляд пацієнта, провести детальне опитування щодо вживання алкогольних напоїв різної міцності;

4.9.2. фізикальне обстеження: колір шкірних покривів, слизових, об’єм живота, пальпаторно визначити розміри печінки;

4.9.3. лабораторне обстеження з метою виявлення клінічних та лабораторних ознак прогресування АГ:

- загальний аналіз крові;

- біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛФ, білірубін та його фракції, ЛДГ, загальний білок, альбумін, гамаглобулін, креатинін).

4.9.4. за необхідності:

- УЗД печінки;

-  направлення до лікаря гастроентеролога.

4.9.5. надання рекомендацій щодо здорового способу життя, необхідності абстиненції, режиму харчування та фізичних навантажень.

Бажані:

Направлення на санаторно-курортне лікування, при наявності показань та за відсутності протипоказань.

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛКПМД (КМП)) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП)та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій Міністерством охорони здоров’я України. Державний реєстр лікарських засобів України знаходиться за електронною адресою http://www.drlz.kiev.ua/.

5.1. Вимоги до закладів охорони здоровя, що надають первинну медичну допомогу

5.1.1. Кадрові ресурси

Лікар загальної практики – сімейний лікар/лікар терапевт дільничний; фельдшер, медична сестра загальної практики.

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення: лабораторне та інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

5.1.3. Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

Лікування алкогольного гепатиту проводиться лікарем гастроентерологом у закладах охорони здоров’я, що надають вторинну медичну допомогу.

5.2. Вимоги до закладів охорони здоровя, що, надають вторинну медичну допомогу

5.2.1. Кадрові ресурси

Лікарі: гастроентеролог, лікар з ультразвукової діагностики, лаборант. Для обстеження пацієнтів необхідна участь лікарів інших спеціальностей: хірург, інфекціоніст, дієтолог, онколог, кардіолог, медичні сестри.

5.2.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення: електрокардіограф багатоканальний, апарат ультразвукової діагностики, езофагогастродуоденоскоп, колоноскоп, лабораторне обладнання та інше, відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):

1. Котрикостероїди: преднізолон;

2. Периферичні вазодилятатори: пентоксифілін;

3. Антиоксиданти: токоферол;


VІ. Індикатори якості

6.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги

6.1.1. Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря, лікаря - гастроентеролога локального протоколу медичної допомоги «Алкогольний гепатит».

6.1.2. Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.

6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

6.2.1.А) Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря, лікаря - гастроентеролога локального протоколу медичної допомоги «Алкогольний гепатит».

Б) Зв’язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги«Алкогольний гепатит» (далі – УКПМД).

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов’язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров’я.

Бажаний рівень значення індикатора:

2014 рік – 90 %

2015 рік та подальший період – 100 %.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров’я), що має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), лікарями – гастроентерологами (закладами охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з алкогольним гепатитом), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), лікарів - гастроентерологів (закладів охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з алкогольним гепатитом), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), лікарів - гастроентерологів (закладів охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з алкогольним гепатитом), зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), лікарів - гастроентерологів (закладів охорони здоров’я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з алкогольним гепатитом), зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнтам з алкогольним гепатитом (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги), лікарем - гастроентерологом (закладом охорони здоров’я, що надає спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з алкогольним гепатитом).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.2. А) Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.

Б) Звязок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги«Алкогольний гепатит» (далі – УКПМД).

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Інформація щодо рекомендації лікаря загальної практики - сімейного лікаря стосовно необхідності направлення пацієнта до спеціалізованого стаціонару є недостатньою для включення такого пацієнта до чисельника індикатора. Має бути отримане підтвердження факту, що пацієнт дійсно потрапив до спеціалізованого стаціонару та пройшов там лікування.

Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров’я), що має обчислювати індикатор: лікар загальної практики – сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані про кількість пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються лікарями загальної практики – сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), яким було встановлено стан «алкогольний гепатит», а також тих з них, для яких наведена інформація щодо лікування пацієнта в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.

Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря  (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги) та яким було встановлено стан «Алкогольний гепатит» впродовж звітного періоду.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), яким було встановлено стан «Алкогольний гепатит» впродовж звітного періоду, для яких наявні записи про лікування у спеціалізованому стаціонарі.  Джерелом інформації є:

Форма первинної облікової документації № 027/о «Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого», затверджена наказом Міністерства охорони здоровя України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 травня 2012 року за № 661/20974.

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

Директор Департаменту медичної

допомоги МОЗ України

С.Г. Хотіна

VІІ. Перелік літературних джерел, використаних при розробці уніфікованого клінічного протоколу

  1. Наказ МОЗ України від 23.02.2000 № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я».
  2. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування».
  3. Наказ МОЗ України від 23.02.2012 № 132 «Про затвердження Примірного табеля оснащення лікувально-профілактичних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу».
  4. Наказ МОЗ України від 08.04.2014 № 252 «Про затвердження шостого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності».
  5. Наказ МОЗ України від 05.10.2011 № 646 «Про затвердження нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров'я України щодо реалізації Закону України "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві».
  6. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 № 127 «Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень».
  7. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 734 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування».
  8. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 735 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні інтенсивного лікування».
  9. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 739 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру».
  10. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України».


Додаток 1

до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Алкогольний гепатит»

Одним із важливих моментів встановлення діагнозу АГ є підтвердження алкогольної природи функціональних порушень печінки. Кількість спожитого алкоголю є найбільш вагомим фактором ризику розвитку АХП, в тому числі і АГ. Згідно з даними епідеміологічних досліджень граничної токсичності алкоголю для осіб, які не мають супутніх хронічних захворювань печінки, запропоновано вважати «безпечною» дозу алкоголю - 21 стандартну порцію на тиждень для чоловіків і 14 стандартних порцій для жінок. Із урахуванням стандартної порції як еквівалент 8 г. етанолу. Діагностика АГ ґрунтується на комбінації характерних ознак, у тому числі анамнестичних відомостях про зловживання алкоголем, клінічних проявах захворювання печінки, відхиленнях від норми ряду лабораторних параметрів.

Скринінг пацієнтів на зловживання алкоголем може бути проведений за допомогою опитувальнику CAGE (Мічіганський алкогольний скринінг-тест) (Додаток 1), а для ідентифікації порушень, обумовлених вживанням алкоголю – тест AUDIT (Додаток 2).

Тест CAGE

Питання
1 Чи виникало у Вас відчуття того, що Вам слід скоротити вживання спиртних напоїв?
2 Чи викликало у Вас відчуття роздратування, якщо хтось з оточуючих (друзів, родичів) говорив Вам про необхідність скоротити вживання спиртних напоїв?
3 Чи відчували Ви відчуття провини, пов'язане з вживанням спиртних напоїв?
4 Чи виникало у Вас бажання взяти спиртне, як тільки Ви прокидалися після епізоду вживання алкогольних напоїв?

Оцінка: Кожна відповідь оцінюється, як 0 (ні) або 1 (так), загальна оцінка 2 бали і вище свідчить про наявність клінічно значущих проблем, обумовлених вживанням алкоголю.

Загальна діагностична чутливість і специфічність тесту CAGE за результатами мета-аналізу становить 0,71 і 0,90, відповідно при отриманні двох і більше позитивних відповідей. Тест CAGEзапропоновано, як метод загального скринінгу.


Додаток 2

до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Алкогольний гепатит»

Тест AUDIT

Запитання 0 1 2 3 4
1. Як часто Ви вживаєте алкогольні напої? Ніколи Раз на місяць чи менше 2 – 4 рази  на місяць 2 – 3 рази на тиждень 4 та більше разів на тиждень
2. Яка Ваша звичайна доза алкогольних напоїв в день, коли ви випиваєте? 1 чи 2  3 чи 4 5 чи 6 7 - 9 10 та більше
3. Як часто ви випиваєте 5 або більше порцій на день, коли ви випиваєте? Ніколи Менше ніж раз на місяць Щомісячно Щотижнево Щоденно чи майже щоденно
4. Як часто за останній рік Ви розуміли, що не здатні зупинитися, почавши пити? Ніколи Менше ніж раз на місяць Щомісячно Щотижнево Щоденно чи майже щоденно
5. Як часто за останній рік Ви через вживання алкоголю не зробили те, що від Вас очікували? Ніколи Менше ніж раз на місяць Щомісячно Щотижнево Щоденно чи майже щоденно
6. Як часто за останній рік Вам необхідно було випити вранці, щоб прийти в себе після попереднього вживання алкоголю (похмелитися)? Ніколи Менше ніж раз на місяць Щомісячно Щотижнево Щоденно чи майже щоденно
7. Як часто за останній рік у Вас було почуття провини і каяття після випивки? Ніколи Менше ніж раз на місяць Щомісячно Щотижнево Щоденно чи майже щоденно
8. Як часто за останній рік Ви були не здатні пригадати, що було напередодні, через те, що Ви випивали? Ніколи Менше ніж раз на місяць Щомісячно Щотижнево Щоденно чи майже щоденно
9. Були коли-небудь Ваші випивки причиною тілесних ушкоджень у Вас або інших людей? Ні Так, але не впродовж минулого року Так, впродовж минулого року
10. Чи траплялося, що Ваш родич, знайомий, доктор, або інший медичний працівник виявляв занепокоєння з приводу Вашого вживання алкоголю або пропонував припинити випивати? Ні Так, але не впродовж минулого року Так, впродовж минулого року

Психометричний тест AUDIT (Додаток 2) розроблений Всесвітньою організацією охорони здоровя.

Для визначення загальної оцінки тесту AUDIT слід скласти оцінки, отримані по кожному з 10 запитань. Оцінка ≥ 8 для чоловіків віком до 60 років, або ≥ 4 для жінок, підлітків або чоловіків старше 60 років свідчить про позитивний результат скринінгу.

Тест - AUDIT характеризується високою чутливістю 51-97% та високою специфічністю 78-96%.


Додаток 3

до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Алкогольний гепатит»

Довідкові дані для виявлення осіб із небезпечним і шкідливим для здоров‘я характером вживання алкоголю

Російський еквивалент англомовного терміну «один дринк» - це одна   мінімальна стандартна доза (порція) чистого алкоголю, вона дорівнює 10 гр. чистого алкоголю (або 12,7 мл спирту) (критерії ВООЗ)1.

ОПИС ДОЗ (ПОРЦІЙ) ЗА ВИДАМИ АЛКОГОЛЮ (в мілілітрах) (критерії  ВООЗ)1

Соотношение доз потребления алкоголя и рисков вреда для здоровья (ВОЗ) 1

Вид алкоголю 1 порція (1 доза)
Горілка, Коньяк або
віскі (мл) 40 об%
30 мл В 0,5 л горілки  (40% alc.) - 16 доз (порцій)
(160 грам чистого алкоголю)
Міцне вино (мл)
17-20 об%
75 мл В 0,75 л вина (20% alc.) — 11,8 доз
(порцій) (118 грам чистого алкоголю)
Сухе вино (мл)
11-13 об%
100 мл В 0,75 л вина (13% alc.) - 7,7 порцій
(дринків) (77 грам чистого алкоголю)

Пиво 5 об%

(мл/пляшки 0,5 литра)

250 мл. (1/2 пляшки) В 0,5 л пива (5% alc.) - 2 дози (порції)
(20 грам чистого алкоголю)

Згідно з даними ВООЗ, ризик шкоди для здоровя від вживання алкоголю розподіляється на 3 рівні

Ризик Вживання  алкоголю на тиждень (порції або дози на тиждень)
Високий ризик споживання - шкідливий для здоров’я рівень споживання

Для жінок: понад 28 доз на тиждень  (понад 840 мл 40 об% алкоголю на тиждень); 4і більше доз на день.

Для чоловіків: понад 42 дози на тиждень (понад 1260 мл 40 об% алкоголю на тиждень); 6 і більше доз на день.

Середній ризик споживання - небезпечний або  ризикований для здоров‘я рівень споживання

Для жінок: 14-21 доза на тиждень (420-630 мл 40 об% алкоголю на тиждень); не більше 3-х доз на день.

Для чоловіків: 22-41 доза на тиждень (660-1230 мл 40 об% алкоголю на тиждень); не більше 5-тидоз на день.

Низький ризик для здоров‘я - рекомендований рівень споживання:

Для жінок: менше 14 доз на тиждень  (менше 420 мл 40 об% алкоголю на тиждень); не більше 1-2 доз на день.

Для чоловіків: менше  22 доз на тиждень (менше 630 мл 40 об% алкоголю на тиждень); не більше 3-4доз на день.