Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Одночасне проведення двох моніторувань дозволяє провести диференційну діагностику кардіалгій...  Науковці порівняли результати  одночасного 24-годинного рН та ЕКГ-моніторування в якості методу для диференціальної діагностики кардіалгій. Було обстежено 54 пацієнта зі скаргами на болі за грудиною і в прекардіальній області, печіння за грудиною, печію і відрижку, генез яких був незрозумілим. За отриманими результатами виділені чотири групи хворих. Оцінені взаємозв’язок між гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ) та ішемічною хворобою серця (ІХС), вченими висловлено думку про роль рефлюксів при ГЕРХ як пускових механізмів нападів стенокардії.


Диференціальна діагностика кардіалгій нерідко викликає великі труднощі. Не останнє місце в їх генезі займають захворювання шлунково-кишкового тракту, зокрема гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ). Значній групі хворих ГЕРХ, крім основних симптомів, властиві почуття дискомфорту і біль в прекардіальній області. За даними деяких авторів, больовий синдром при ГЕРХ займає друге місце після печії, і дуже часто болі за своїм характером нагадують стенокардію. Вони нерідко з'являються за грудиною з іррадіацією в шию, плече, спину або локалізуються в прекардиальной області. Окремі автори при ГЕРХ описують зміни на ЕКГ у вигляді зсуву сегмента ST нижче ізоелектричної лінії, інверсії зубця Т і виникнення порушень ритму серця. Інші науковці вважають, що взагалі неможливо на підставі тільки клінічних ознак диференціювати стенокардію і хвороби стравоходу. Нещодавно виконане дослідження функції НСС(нижнього стравохідного сфінктера) у хворих з нормальними коронарограмою в порівнянні з контрольною групою, в якій була діагностована стенокардія напруги різних стадій, показало, що у 32-38% хворих неприємні відчуття за грудиною і в прекардіальній області пов'язані з ГЕРХ . Навпаки, є думка науковців, що часто біль за грудиною не є характерним симптомом для ГЕРХ і не відображає ступінь рефлюкс-езофагіту.

Наведені дані літератури показують, з одного боку, складність проблеми диференціальної діагностики кардіалгій, а з іншого боку, недостатню вивченість взаємовідносин ГЕРХ і ішемічної хвороби серця (ІХС). З огляду на суперечливі відомості літератури про роль ГЕРХ у виникненні кардіалгій, науковцями була поставлена ​​задача вивчити роль ГЕРХ в генезі помилкового і істинного стенокардитичного болю за допомогою одночасного добового рН-та ЕКГ-моніторування.

При одночасному добову рН- та ЕКГ-моніторуванні датчики встановлювали в такий спосіб: перший - в стравоході, на 2,5-3 см вище НСС, другий - в кардіальному відділі і третій - в тілі шлунка. Постановку рН-зонда контролювали рентгеноскопічно. Холтерівську систему встановлювали за стандартною методикою з використанням відведень V1 і V5. Обстежено 54 хворих (21 (39%) чоловік і 33 (61%) жінки у віці від 21 року до 73 років). 

Таблиця 1. Клінічна характеристика пацієнтів.

Показник Кількість пацієнтів
(n=54) 
абс. 
Біль при фізичному навантаженні 47  87 
Біль в спокої 39  72 
Тривалість болю 
(<5 хв/>5 хв) 
44/10  81/19 
Іррадіація болю в плече і/або лопатку  18  33 
Печія за грудиною 17 
Відрижка 52  96 
Печія 52  96 
Позитивний  ефект нітрогліцерина 28  52 
Посилення  болю від нітрогліцерина 26  48 
Біль (щоденно/щотижнево/рідко)  39/12/3  72/22/6 
Велоергометрія зупинена*  35  65 
Велоергометрія негативна 15  28 
Сердцебиття 17 


Примітка: * - причини припинення велоергометрії: підвищення артеріального тиску, наростання тахікардії, посилення печіння за грудиною.

  

Клінічна характеристика обстежених представлена ​​в таблиці, аналіз якої показує, що болі в спокої і при фізичному навантаженні, а також печіння за грудиною представлені у переважної більшості хворих. У частини хворих нерідко була відсутня чітка реакція на нітрогліцерин. У ряді випадків після прийому нітрогліцерину біль  зникав, а у частини хворих, навпаки, - посилювався. Деякі пацієнти вказували на посилення дискомфорту і болю за грудиною після прийому їжі, інші відзначали його зменшення. У більшості хворих велоергометричний тест в повному обсязі виконати не вдалося через підвищення артеріального тиску (АТ), наростання тахікардії і посилення печіння за грудиною. Всі пацієнти вели детальний щоденник з реєстрацією всіх виникаючих неприємних відчуттів. Крім 24-годинної рН-метрії та холтерівського ЕКГ-моніторування, 47 пацієнтам проведено рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка, 45 - езофагогастродуоденоскопій, у 41 (87%) з них виявлено недостатність кардії і змінна грижа стравохідного отвору діафрагми (ГСОД). 
Безымянный

Мал. 1. ЕКГ хворий Р., 58 років, з фізіологічною кількістю гастроезофагеальних рефлюксів і ішемічними змінами

Отримані наступні результати проведених досліджень.

1. У 20 (37%) хворих не виявлено значущого (більше норми) кількості гастроезофагеальних рефлюксів, при цьому відзначені епізоди депресії сегмента ST на ЕКГ більш ніж 2 мм, тривалістю 5-83 хв (рис. 1). Це дозволило зв'язати біль у цих пацієнтів з наявністю ІХС.

2. У 18 (33%) хворих виявлено значну кількість (> 50) гастроезофагеальних рефлюксів, в той час як змін при холтерівську моніторування не встановлено, що дозволило віднести наявні болі до клінічних проявів ГЕРХ (рис. 2).

3. У 6 (11%) хворих виявлено як значуща кількість гастроезофагеальних рефлюксів (> 50), так і ішемічні зміни на ЕКГ. У цих пацієнтів під час дослідження епізоди депресії сегмента ST відзначалися від 2 до 9 разів за добу. У 2 хворих цієї групи при однотипній клінічній картині реєстрували епізоди підвищення кількості рефлюксів і зміни на ЕКГ, не пов'язані один з одним у часі (рис. 3). Ще у 3 хворих були епізоди збільшення частоти рефлюксів, що передували на 10-15 хв до змін на ЕКГ, а в одному з цих випадків виникали надшлуночкові екстрасистоли під час збільшення частоти рефлюксів. У одного молодого пацієнта (23 роки) під час почастішання рефлюксів спостерігалося збільшення кількості екстрасистол і окремі пробіжки надшлуночкових тахікардії (рис. 4). Після 2-тижневого лікування прокінетиками (мотиліум) при повторному дослідженні кількість гастроезофагеальних рефлюксів не перевищувало фізіологічного рівня, відзначалося достовірне зменшення кількості надшлуночкових екстрасистол, пробіжок надшлуночкових тахікардій не виникало.

Безымянный1

Мал. 2. ЕКГ хворого М., 60 років, з високою частотою гастроезофагеальних рефлюксів і відсутністю змін

4. У 10 (19%) пацієнтів, незважаючи на пред'явлені скарги, зміни при одночасному моніторуванні не встановлені.

Безымянный2

Мал. 3. ЕКГ хворого К., 23 років, із збільшеною кількістю гастроезофагеальних рефлюксів і збільшеною кількістю надшлуночкових екстрасистол і окремих пробіжок надшлуночкових тахікардій


Таким чином, використаний в дослідженні метод одночасного 24-годинного pH- і ЕКГ-моніторування розширює можливості в розумінні кардіалгій, їх причин і умов виникнення. У частині випадків вдається проводити диференційну діагностику між ГЕРХ та ІХС, а також констатувати їх поєднання. Можна вважати, що іноді рефлюкси при ГЕРХ служать тригерним механізмом виникнення нападів стенокардії. Безсумнівно, метод одночасного рН та ЕКГ-моніторування потребує удосконалення, зокрема в поєднанні реєстрації рН і холтерівського ЕКГ-сигналу і в подальшій комп'ютерній обробці. Деякі дослідники  йдуть ще далі. Зокрема, у Великобританії розроблений прилад для одночасної реєстрації добових рН, манометр стравоходу та ЕКГ в трьох відведеннях.

Літературні посилання знаходяться в редакції Webmedfamily.org