Ukrainian Primary Care Cardiovascular Association

WebMedFamily.Org

Электронный научно-популярный журнал про семейную медицину

Коротко про головне... Приблизно у 360 мільйонів людей було виявлено цукровий діабет(ЦД) у 2011 році, 95% з них - це ЦД 2 типу (ЦД2Т). Більш того, передбачається, що більше ніж половина хворих не знають про своє захворювання. На додаток до всього, ще у 300 мільйонів осіб будуть наявні ті чи інші стани, що передують ЦД2Т, як, наприклад, гіперглікемія натще, порушення толерантності до глюкози (ПТГ), гестаційний діабет і еуглікемічна резистентність до інсуліну (РІ).

ЦД і ССЗ розвиваються паралельно, показуючи і викликаючи зміни судинної системи. Більше половини смертності і велика кількість ускладнень у пацієнтів з ЦД пов'язані з ССЗ.

Алгоритм діагностики та лікування ІХС у хворих з ЦД з первинно діагностованими ЦД або ІХС. Рекомендований алгоритм слід розглядати відповідно до індивідуальних вимог та клінічної оцінки і не застосовувати в якості загальних рекомендацій у всіх пацієнтів.

 
   

 

Ідентифікація пацієнтів з ЦД та високим ризиком розвитку ЦД
  • Початковий скринінг ЦД в загальній популяції і у пацієнтів з можливою патологією рекомендовано починати з використання неінвазивних шкал оцінки ризику ЦД (наприклад:Finnish Diabetes Risk Score чи FINDRISC для виявлення осіб високого ризику ЦД2Т, яким   необхідно визначити HbA1c та рівень глюкози крові натще.
  • У пацієнтів з ССЗ оцінка ризику розвитку ЦД за допомогою шкал не потрібна, але необхідно проводити ПГТТ, якщо HbA1c або рівень глюкози натще є непереконливими, оскільки у пацієнтів цієї групи ЦД може часто діагностуватися лише за підвищенням рівная глюкози через 2 години при ПГТТ.
Оцінка серцево-судинного ризику у пацієнтів з дисглікемією
  • Пацієнтів з ЦД і хоча б одним фактором ризику ССЗ або ураженням органів-мішеней слід розглядати як групу дуже високого ризику, а всіх інших хворих з ЦД - як групу високого ризику.
  • Оцінка екскреції альбуміну з сечею показана при стратифікації серцево-судинного ризику у хворих на ЦД.
Рекомендації щодо зміни способу життя у пацієнтів з діабетом
  • Відмова від паління на основі структурованої програми рекомендована всім пацієнтам з ЦД.
  • Загальне вживання жирів повинно складати <35%, насичених жирів <10% і мононенасичених жирних кислот >10% від загальної калорійності.
  • Вживання харчових волокон повинно складати >40 г/день (або 20 г/1000 ккал/день) для профілактики та контролю ЦД2Т.
  • Будь-яка дієта зі зниженою калорійністю може бути рекомендована для зниження надмірної маси тіла у пацієнтів з ЦД.
  • Не рекомендовано використовувати вітаміни або добавки мікроелементів для зниження ризику ЦД2Т або серцево-судинних ризиків у пацієнтів з ЦД.
  • Рекомендовано фізичну активність від помірної до інтенсивної (від 150 хв/тиждень) для профілактики та контролю ЦД2Т та профілактики ССЗ у пацієнтів з ЦД.
  • Аеробні вправи та силові навантаження рекомендуються для профілактики та контролю ЦД2Т, але найкраще їх поєднання.

ЦД-цукровий діабет; ЦД2Т-цукровий діабет 2-го типу; ССЗ-серцево-судинні захворювання; ПГТТ- пероральний глюкозо-толерантний тест; HbA1c- глікозильований гемоглобін.

Запобігання розвитку ЦД у осіб з порушеною толерантністю до глюкози
  • Зміна способу життя, що базується на помірній втраті ваги та підвищенні фізичної активності, попереджає або відтерміновує розвиток ЦД в осіб високого ризику з порушеною толерантністю до глюкози.
Рекомендації для пацієнтів з ЦД та ССЗ
  • ІПАФ або БРА рекомендовані пацієнтам з ЦД та ІХС для зменшення ризику серцево-судинних подій.
  • Статинотерапія рекомендована пацієнтам з ЦД та ІХС для зменшення ризику серцево-судинних подій.
  • Бета-блокатори рекомендуються на додаток до ІАПФ (або БРА, якщо є протипокази до інгібіторів АПФ) у всіх пацієнтів із систолічною СН та ЦД2Т, щоб зменшити смертність та частоту госпіталізацій.
  • Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (АМР) рекомендуються у всіх пацієнтів, в яких зберігаються симптоми СН (клас NYHAII-IV) з ФВ ЛШ <35%, незважаючи на лікування ІАПФ (або БРА, якщо є протипоказання до інгібіторів АПФ) та бета-блокаторами, щоб зменшити частоту госпіталізацій та ризик передчасної смерті.
  • Тіазолідиндіони не повинні використовуватися у пацієнтів із СН і ЦД2Т, тому що затримка рідини може погіршити перебіг СН.
  • Оральні антикоагулянти з АВК або НОА (наприклад, дабігатран, ривароксабан або апіксабан) рекомендуються у пацієнтів з ЦД та ФП (пароксизмальною і постійною), якщо немає протипоказагь.
  • Пацієнтам з ЦД рекомендується щорічний скринінг для виявлення захворювань периферичних судин і вимірювання кістково-плечового індексу для виявлення захворювання артерій нижніх кінцівок.
  • Пацієнтам із захворюванням периферичних судин та ЦД рекомендується зниження ЛПНЩ до <1,8 ммоль/л(<70 мг/дл), припинення паління та утримувати рівень АТ<140/85 мм рт.ст.

ІАПФ-інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту; БРА- блокатор и рецепторів ангіотензину; ЦД-цукровий діабет; ІХС-ішемічна хвороба серця;ЦД2Т-цукровий діабет 2-го типу; СН-серцева недостатність; АМР- антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів; NYHA- NewYorkHeartAssociation;ФВ ЛШ-фракція викиду лівого шлуночка; АВК- антагоніст вітаміну К; НОА- нові оральні антикоагулянти; ФП-фібриляція передсердь; ЛПНЩ-ліпопротеїни низької щільності.

Контроль глюкози і інших факторів ризику
Цілі лікування пацієнтів з ЦД або порушенням толерантності до глюкози і з ІХС

АТ (мм рт.ст.)

У разі нефропатії

<140/85

Систолічне <130

Контроль глікемії

HbA1c, %

Звичайно <7,0

Індивідуально <6,5-6,9%

Ліпідний профіль, ммоль/л

ЛПНЩ

Дуже високий ризик <1,8 ммоль/л

або зниження на 50 % і нижче.

Високий ризик <2,5 ммоль/л

Стабілізація тромбоцитів

Пацієнтам з ССЗ і ЦД-аспірин 75-160 мг/день.

Паління

Пасивне паління

Відмова обовязково

ні

Фізична активність Помірні або інтенсивні заняття не менше 150 хв в тиждень
Вага Мета - стабілізація маси тіла при надмірній або ожирінні і наявності ЦД на балансі калорій; при порушенні толерантності- зниження ваги для попередження розвитку ЦД

Харчові звички

Вживання жирів( % від загальної енергії в їжі)

Загальні жири

Насичені

Мононенасичені жирні кислоти

Харчові волокна

<35%

<10%

>10%

>40 г/день (або 20 г/1000 ккал/день)

ЦД-цукровий діабет; ІХС-ішемічна хвороба серця; АТ- артеріальний тиск; HbA1c- глікозильований гемоглобін; ЛПНЩ- ліпопротеїни низької щільності; ССЗ- серцево-судинні захворювання.
 
Мікросудинні порушення
  • Скринінг на наявність ретинопатії має застосовуватися щорічно у пацієнтів з ЦД2Т
  • Досягнення HbA1c< 7% та АТ < 140/85 мм рт. ст. рекомендовано для первинної профілактики ретинопатії при ЦД.
  • Багатофакторна терапія рекомендована, якщо ретинопатія прогресує швидко.